Warum sind chinesische Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose einzigartig?
Die Behandlung der schweren Aortenklappenstenose (AS) hat sich in den letzten Jahren durch die Einführung der transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVR) stark verändert. Diese Methode ist besonders für Patienten geeignet, bei denen eine herkömmliche Operation zu riskant wäre. Doch während TAVR weltweit immer häufiger eingesetzt wird, zeigt sich, dass Patienten in verschiedenen Ländern unterschiedliche anatomische Merkmale aufweisen. In China sind TAVR-Patienten im Durchschnitt fünf Jahre jünger als in Industrieländern. Dies macht die chinesische Bevölkerung zu einem wichtigen Modell, um zukünftige Trends bei jüngeren Patienten weltweit vorherzusagen. Aber was genau unterscheidet die anatomischen Merkmale chinesischer Patienten von denen anderer Länder?
Studiendesign und Patientengruppe
Diese Studie analysierte Daten von 54 Zentren in China. Der Fokus lag auf Patienten mit schwerer AS, die für eine TAVR-Behandlung mit dem Venus A-Valve (Venus MedTech Inc., Hangzhou, China) evaluiert wurden. Das Venus A-Valve ist das erste in China zugelassene TAVR-Gerät und hat den größten Marktanteil. Die Studie umfasste 2.097 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 73,2 Jahren, von denen 58,4 % Männer waren.
Ein besonders auffälliges Merkmal war die hohe Prävalenz der bikuspiden Aortenklappe (BAV). Bei 54,0 % der Patienten wurde eine BAV festgestellt. Die BAV wird nach dem Sievers-System klassifiziert, wobei Typ 0 (ohne Raphe) mit 42,5 % am häufigsten war. Typ 1 (mit einer Raphe) machte 34,6 % aus, während Typ 2 und partielle Fusionen seltener waren. Interessanterweise gab es regionale Unterschiede: In Zentralchina war die BAV-Rate mit 63,4 % am höchsten, in Nordchina mit 45,8 % am niedrigsten.
Anatomische Messungen und Ergebnisse
Aortenannulus-Dimensionen
Der Aortenannulus (der ringförmige Bereich, in dem die Klappe sitzt) wurde mittels Multislice-Computertomographie (MSCT) gemessen. Bei 7,4 % der Patienten war der Umfang größer als 91 mm, was die Obergrenze für das Venus A-Valve darstellt. Patienten mit BAV hatten im Vergleich zu Patienten mit einer normalen dreizähligen Aortenklappe (TAV) einen größeren Aortenannulus-Bereich (477,5 mm² vs. 451,2 mm²). Allerdings war der Annulus bei BAV-Patienten weniger elliptisch. Typ 0 BAV-Patienten hatten einen kleineren Umfang (75,98 mm vs. 80,60 mm) und eine weniger elliptische Form als Typ 1 BAV-Patienten.
Verkalkungsgrad
Die durchschnittliche Verkalkungsmenge im Aortenwurzelbereich betrug 550,2 mm³. Bei 15,4 % der Patienten lag sie über 1.000 mm³. BAV-Patienten hatten eine deutlich höhere Verkalkung als TAV-Patienten (558,7 mm³ vs. 263,3 mm³). Typ 0 BAV-Patienten wiesen weniger Verkalkung auf als Typ 1 BAV-Patienten. Regionale Unterschiede waren ebenfalls erkennbar: Zentralchina hatte die höchste Verkalkungsmenge (583,0 mm³), während Ostchina die niedrigste aufwies (239,3 mm³).
Koronarostien und horizontale Aorta
Bei 14,2 % der Patienten lag die Höhe der Koronarostien (die Öffnungen der Herzkranzgefäße) unter 10 mm. Dies kann die TAVR-Prozedur erschweren. Eine horizontale Aorta, definiert als ein Winkel von mehr als 60° zwischen der Ebene des Aortenannulus und einer horizontalen Referenzlinie, wurde bei 23,3 % der Patienten festgestellt. Diese anatomische Besonderheit kann die Platzierung des Geräts komplizieren.
Zugangsgefäße
Bei Patienten, die für eine transfemorale TAVR (über die Leistenarterie) geplant waren, hatten 23,6 % einen Hauptzugangsgefäßdurchmesser von weniger als 6 mm. Dies kann alternative Zugangswege oder spezialisierte Techniken erfordern.
Regionale Unterschiede in der Aortenwurzelanatomie
Es gab signifikante regionale Unterschiede in den Aortenwurzel-Dimensionen und der Verkalkungsmenge. Patienten aus Nordchina hatten die kleinsten anatomischen Maße auf allen Ebenen, während Patienten aus Westchina die stärkste Erweiterung der aufsteigenden Aorta aufwiesen. Diese Unterschiede könnten auf genetische, umweltbedingte und lebensstilbedingte Faktoren zurückzuführen sein.
Vergleich mit internationalen Daten
Im Vergleich zu internationalen Studien zeigten chinesische Patienten eine höhere Prävalenz von Typ 0 BAV (∼40 % vs. ∼12 %) und eine größere Verkalkungsmenge (∼680 mm³ vs. ∼350 mm³). Diese Unterschiede unterstreichen die Notwendigkeit, TAVR-Strategien und Gerätedesigns an die spezifischen anatomischen Merkmale chinesischer Patienten anzupassen.
Klinische Implikationen
Die hohe Prävalenz von BAV, insbesondere Typ 0, stellt eine besondere Herausforderung für TAVR dar. Typ 0 BAV erschwert die Bestimmung des virtuellen Annulus und ist mit höheren Transprothesengradienten verbunden. Die erhöhte Verkalkungsmenge bei chinesischen Patienten birgt zudem Risiken wie paravalvuläre Undichtigkeiten und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Implantation eines Herzschrittmachers. Chinesische Geräte wie das Venus A-Valve wurden mit erhöhter Radialkraft entwickelt, um die Klappenexpansion in verkalkten Anatomien zu optimieren. Dennoch sind weitere Forschungen erforderlich, um die klinischen Vorteile dieser Geräte zu bewerten.
Regionale Unterschiede in der Aortenwurzelanatomie und der Verkalkungsmenge in China zeigen, wie wichtig es ist, lokale epidemiologische Faktoren bei der Planung von TAVR-Prozeduren zu berücksichtigen. Diese Unterschiede können die Geräteauswahl, die Verfahrensplanung und die Patientenresultate beeinflussen.
Einschränkungen der Studie
Die Studie hat einige Einschränkungen. Ihr retrospektives Design birgt das Risiko von Auswahlverzerrungen. Die Analyse basierte ausschließlich auf MSCT-Daten, was eine Gruppierung nach dem Schweregrad der Aorteninsuffizienz oder eine Korrelation mit klinischen Ergebnissen verhinderte. Zudem wurden klinische Entscheidungen an den einzelnen Standorten nicht erfasst, was die Ablehnungsrate für TAVR nach anatomischer Bewertung unklar macht. Fehler bei der Unterklassifizierung von partiell fusionierten BAV und das Fehlen von Fusionsmusterdaten für Typ 1 BAV schränken die Aussagekraft der Studie weiter ein.
Fazit
Chinesische Patienten mit symptomatischer schwerer AS weisen einzigartige anatomische Merkmale auf, darunter eine hohe Prävalenz von Typ 0 BAV und eine größere Verkalkungsmenge im Vergleich zu internationalen Kohorten. Regionale Unterschiede in der Aortenwurzelanatomie und der Verkalkungsmenge in China unterstreichen die Notwendigkeit, TAVR-Strategien an diese spezifischen Herausforderungen anzupassen. Diese Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, chinesische Zentren in internationale TAVR-Studien einzubeziehen, um eine breitere Repräsentation von Patientenanatomien zu gewährleisten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001863
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