Lebertransplantation bei Hypoparathyreoidismus infolge von Morbus Wilson: Eine komplexe Herausforderung
Morbus Wilson (MW) ist eine seltene, vererbte Erkrankung, die durch eine gestörte Kupferverarbeitung im Körper gekennzeichnet ist. Betroffene leiden unter einer Ansammlung von Kupfer in verschiedenen Organen, insbesondere in der Leber, im Gehirn und in den Augen. Doch was passiert, wenn diese Kupferablagerungen auch andere Körperfunktionen beeinträchtigen, wie die der Nebenschilddrüsen? Dieser Fallbericht beschreibt die Geschichte eines 19-jährigen Patienten mit MW und Hypoparathyreoidismus (Unterfunktion der Nebenschilddrüsen) und zeigt, wie eine Lebertransplantation (OLT) seinen Zustand beeinflusst hat.
Krankheitsverlauf und Symptome
Die ersten Anzeichen der Erkrankung traten bei dem Patienten bereits im Alter von vier Monaten auf, als eine Gelbfärbung der Augen festgestellt wurde. Die Diagnose MW wurde gestellt, und er erhielt lebenslang Medikamente zum Schutz der Leber. Trotzdem entwickelten sich im Laufe der Jahre weitere gesundheitliche Probleme. Mit neun Jahren zeigten sich Wachstumsverzögerungen, verdickte Finger und blasse Nägel. Im Alter von 16 Jahren erlitt er spontane Knochenbrüche im rechten Arm und im Beckenbereich.
Mit 17 Jahren traten neurologische Symptome wie Müdigkeit, Persönlichkeitsveränderungen, Gedächtnisprobleme, Krampfanfälle und Verstopfung auf, die eine tägliche Behandlung mit Glycerin zur Anregung der Darmtätigkeit erforderlich machten. Bei der Aufnahme ins Krankenhaus im Alter von 19 Jahren waren schwere Skelettverformungen sichtbar: eine Wirbelsäulenverkrümmung (Skoliose), Deformitäten der Brustwirbelsäule und ein vorspringendes Brustbein.
Die Familienanamnese zeigte, dass die Eltern blutsverwandt waren (Cousins ersten Grades) und ein Cousin väterlicherseits im Alter von 12 Jahren an MW verstorben war. Ein dreijähriges Geschwisterkind wurde ebenfalls mit MW diagnostiziert, was die genetische Ursache der Erkrankung unterstreicht.
Diagnostische Untersuchungen
Bei der Aufnahme war der Patient mit einer Körpergröße von 153 cm und einem Gewicht von 63,9 kg deutlich kleiner als der Durchschnitt. Auffällige körperliche Merkmale waren Haarausfall, ein rundes Gesicht, rachitisähnliche Brustdeformitäten, raue Haut und sogenannte Kayser-Fleischer-Ringe (Kupferablagerungen in der Hornhaut der Augen).
Laboruntersuchungen bestätigten einen schweren Hypoparathyreoidismus: Das Parathormon (PTH) lag unter 2 pg/mL (Normalwert: 15–65 pg/mL), der Kalziumspiegel war niedrig (2,09 mmol/L), der Phosphatspiegel erhöht (1,78 mmol/L), und es bestand ein schwerer Vitamin-D-Mangel (25-Hydroxyvitamin D: 6,96 ng/mL). Der Ceruloplasmin-Spiegel (ein Protein, das Kupfer transportiert) war stark reduziert (17,1 mg/dL; Normalwert: 20–50 mg/dL), was typisch für MW ist.
Bildgebende Verfahren zeigten die systemischen Auswirkungen der Kupfervergiftung. Eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse ergab verdächtige Knoten im Bereich der Nebenschilddrüsen. Eine spezielle Szintigrafie (⁹⁹mTc-MIBI) zeigte jedoch keine Aktivität in diesen Knoten, was auf eine Funktionsstörung hindeutete. Magnetresonanztomografie (MRT)-Aufnahmen der Wirbelsäule bestätigten schwere Deformitäten im Brust- und Lendenbereich, die auf eine chronische Knochenstoffwechselstörung zurückzuführen waren.
Lebertransplantation und postoperative Entwicklung
Der Patient entwickelte ein akutes Leberversagen, das eine Lebertransplantation (OLT) erforderlich machte. Diese wurde sieben Wochen nach der Aufnahme durchgeführt. Nach der Operation stabilisierte sich der Kupferstoffwechsel, und der Ceruloplasmin-Spiegel stieg innerhalb von drei Wochen auf 39,1 mg/dL an.
Die Überwachung des Kalzium-Phosphat-Haushalts zeigte eine allmähliche Normalisierung: Der Kalziumspiegel stieg von 2,09 mmol/L auf 2,11–2,47 mmol/L, während der Phosphatspiegel von 1,78 mmol/L auf 1,1–1,48 mmol/L sank.
Die PTH-Werte zeigten zwei Wochen nach der Transplantation einen vorübergehenden Anstieg auf 26,6 pg/mL, stabilisierten sich jedoch später bei 5,9–11,8 pg/mL. Obwohl diese Werte unter dem Normalbereich lagen, waren sie deutlich höher als vor der Operation (<2 pg/mL). Dies deutet auf eine teilweise Erholung der Nebenschilddrüsenfunktion hin, die möglicherweise auf die verbesserte Kupferverarbeitung zurückzuführen ist.
Pathophysiologische Zusammenhänge
MW wird durch Mutationen im ATP7B-Gen verursacht, das für die Ausscheidung von Kupfer über die Galle und die Produktion von Ceruloplasmin verantwortlich ist. Durch die gestörte Kupferausscheidung reichert sich Kupfer in verschiedenen Organen an, darunter in der Leber, im Gehirn und in den Augen. Selten betrifft dies auch die Nebenschilddrüsen, wo Kupferablagerungen zu einer Zerstörung des Gewebes und einer verminderten PTH-Produktion führen.
In diesem Fall zeigte die präoperative Szintigrafie eine Vergrößerung der Nebenschilddrüsen ohne Funktion, was auf eine chronische Schädigung durch Kupfer hindeutet. Dies passt zu der Annahme, dass der Körper versucht, die Schädigung durch eine Vergrößerung der Drüsen auszugleichen, dies jedoch nicht ausreicht, um die PTH-Produktion wiederherzustellen.
Die Rolle der Lebertransplantation bei MW
Die Lebertransplantation ist die einzige definitive Therapie für Patienten mit MW, die an akutem Leberversagen oder einer fortgeschrittenen Leberzirrhose leiden, die nicht auf Medikamente anspricht. Durch den Ersatz der defekten Leber wird die Kupferverarbeitung wiederhergestellt, was das Fortschreiten der Erkrankung stoppt und auch andere Organe entlastet.
In diesem Fall bestätigte der Anstieg des Ceruloplasmin-Spiegels nach der Transplantation die erfolgreiche Funktion der neuen Leber. Der vorübergehende Anstieg der PTH-Werte deutet auf eine teilweise Erholung der Nebenschilddrüsen hin, möglicherweise aufgrund der reduzierten Kupferbelastung. Dennoch blieb die Hypoparathyreoidismus bestehen, was auf irreversible Schäden hindeutet.
Klinische Bedeutung und zukünftige Forschung
Dieser Fall zeigt, wie komplex MW sein kann und wie wichtig es ist, frühzeitig Anzeichen eines Hypoparathyreoidismus zu erkennen, insbesondere bei jungen Patienten mit Knochenstoffwechselstörungen. Die Lebertransplantation kann die Kupferverarbeitung wiederherstellen und weitere Schäden verhindern, aber die langfristigen Auswirkungen auf die Nebenschilddrüsen müssen weiter untersucht werden.
Zukünftige Studien könnten klären, ob eine frühzeitige Behandlung mit Medikamenten zur Kupferausleitung (Chelatoren) die Schädigung der Nebenschilddrüsen verhindern kann. Außerdem ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich, um zu verstehen, ob sich die PTH-Werte im Laufe der Zeit weiter normalisieren oder auf einem niedrigen Niveau stabil bleiben.
Fazit
Dieser Fallbericht zeigt die komplexen Zusammenhänge zwischen MW und Hypoparathyreoidismus und unterstreicht die Bedeutung der Lebertransplantation bei der Wiederherstellung des Kupferstoffwechsels. Obwohl die Nebenschilddrüsenfunktion nach der Transplantation nicht vollständig wiederhergestellt wurde, verbesserten sich die Kalzium- und Phosphatwerte deutlich. Dies deutet darauf hin, dass die Transplantation weitere Schäden verhindern kann. Weitere Studien sind erforderlich, um die langfristigen Auswirkungen der Transplantation auf die Nebenschilddrüsen und die Kupferverteilung im Körper zu untersuchen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000384