Laparoskopische Lebendspende-Rechtshepatektomie mit Rekonstruktion der Segment-V- und VIII-Tributarien der mittleren Lebervene mittels eines Leichenarterien-Allografts
Wussten Sie, dass fast 40 % der Lebendspender nach einer Lebertransplantation mit Komplikationen kämpfen? Die meisten davon sind auf große Operationswunden zurückzuführen. Doch die moderne Medizin hat eine Lösung: die laparoskopische Technik. Dieser Artikel beschreibt einen bahnbrechenden Fall, bei dem eine rein laparoskopische Rechtshepatektomie (Entfernung des rechten Leberlappens) durchgeführt wurde, kombiniert mit einer innovativen Gefäßrekonstruktion. Diese Methode könnte die Spenderauswahl erweitern und die Sicherheit für Spender erhöhen.
Fallbeschreibung
Eine 46-jährige Frau (48 kg, 160 cm, BMI 18,8 kg/m²) wollte ihren rechten Leberlappen an ihren 40-jährigen Bruder spenden. Der Bruder litt an einer schweren Leberzirrhose, portaler Hypertonie (erhöhter Druck in der Lebervene) und wiederkehrenden Blutungen aus Krampfadern. Der Zustand des Empfängers wurde als Child-Pugh B-9 mit einem MELD-Score (Maß für die Schwere der Lebererkrankung) von 14 eingestuft. Vor der Operation wurden detaillierte bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) durchgeführt. Diese zeigten, dass die Leber der Spenderin für eine Rechtshepatektomie geeignet war. Das geschätzte Volumen des rechten Leberlappens betrug 512 g, was einem Verhältnis von Spenderleber zu Empfängergewicht (GRWR) von 0,98 % entsprach. Die verbleibende Leber der Spenderin machte 50 % des Gesamtvolumens aus. Die mittlere Lebervene (MHV) hatte zwei Hauptäste, die die Segmente V und VIII versorgten (Abbildung 1A). Um eine Stauung in der transplantierten Leber zu verhindern, war eine Rekonstruktion dieser Venen notwendig.
Operationstechnik
Die Spenderin wurde in einer 30°-Schräglage mit abgespreizten Armen positioniert. Fünf laparoskopische Zugänge (Trokare) wurden strategisch platziert (Abbildung 1B). Zuerst wurde die Gallenblase entfernt, dann die rechte Leber mobilisiert, indem Bänder und kurze Lebervenen durchtrennt wurden. Die rechte Lebervene (RHV) wurde freigelegt. Ein „Hängemanöver“ wurde durchgeführt, bei dem ein Schlauch durch den Tunnel zwischen der RHV, der MHV und der unteren Hohlvene (IVC) geführt wurde. Die rechte Leberarterie (RHA) und die rechte Pfortader (RPV) wurden isoliert. Durch vorübergehendes Abklemmen wurde die Trennlinie für die Leberdurchtrennung festgelegt.
Die Leberdurchtrennung erfolgte mit einem Thunderbeat-Skalpell und einem Ultraschall-Aspirator (CUSA Excel+). Die Venenäste der MHV für die Segmente V und VIII wurden identifiziert, zwischen Hem-o-Lok-Clips durchtrennt (Abbildungen 1C, 1D) und nach der Entfernung rekonstruiert. Ein laparoskopisches Hängemanöver erleichterte die tiefe Leberdurchtrennung (Abbildung 1E). Eine intraoperative Cholangiographie (Darstellung der Gallenwege) bestätigte die Anatomie der Gallenwege, bevor der rechte Lebergang durchtrennt wurde. Nach der Gabe von Heparin (Blutverdünner) wurden die RHA, RPV und RHV nacheinander mit Gefäßklammern durchtrennt. Die entnommene Leber wog 500 g (GRWR 0,96 %) und wurde durch einen Schnitt unterhalb des Nabels entfernt.
Gefäßrekonstruktion
Nach der Entnahme wurde die Leber mit 2 Litern HTK-Lösung (Konservierungslösung) gespült. Die Venenäste der MHV (Segment V: 0,8 cm; Segment VIII: 0,5 cm Durchmesser) wurden mit einem Leichenarterien-Allograft (Spenderarterie) rekonstruiert. Die äußere und innere Arterie des Allografts wurden mit den Venenästen der Segmente V und VIII vernäht, wobei 5-0 Polypropylenfaden verwendet wurde. Die Hauptarterie des Allografts wurde dann an die untere Hohlvene (IVC) des Empfängers angeschlossen (Abbildung 1F), um einen ausreichenden venösen Abfluss zu gewährleisten.
Ergebnisse
Die Operationszeit betrug 515 Minuten, die warme Ischämiezeit (Zeit ohne Blutfluss) lag bei 5 Minuten, und der Blutverlust war mit weniger als 300 mL gering (keine Bluttransfusion erforderlich). Die Spenderin erholte sich ohne Komplikationen und wurde am 7. postoperativen Tag entlassen. Auch der Empfänger hatte einen guten Verlauf, wurde nach 23 Tagen entlassen und zeigte keine Komplikationen.
Diskussion
Die laparoskopische Lebendspende-Hepatektomie, ursprünglich nur für die Entfernung des linken Leberlappens bei Kindern gedacht, wurde auf größere Resektionen bei Erwachsenen ausgeweitet. Die rein laparoskopische Rechtshepatektomie bleibt jedoch technisch anspruchsvoll, insbesondere bei der Kontrolle der Gefäße, der tiefen Leberdurchtrennung und der Gallenwegsdarstellung. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen präoperativen Planung, einschließlich 3D-CT-Volumetrie und MRCP, um die Gefäß- und Gallenwegsanatomie zu beurteilen.
Die Entscheidung, die MHV beim Spender zu belassen, priorisiert die Sicherheit des Spenders, erfordert jedoch eine Rekonstruktion der Venen im Transplantat. In der Klinik der Autoren mussten bei 46 von 285 rechten Lebertransplantaten (15,4 %) die Venenäste der Segmente V/VIII rekonstruiert werden, wobei häufig kryokonservierte Gefäße verwendet wurden. Der Einsatz eines Leichenarterien-Allografts in diesem Fall zeigt dessen Vielseitigkeit als Gefäßersatz, der strukturelle Integrität und Kompatibilität für komplexe Rekonstruktionen bietet.
Laparoskopische Techniken reduzieren das Trauma der Bauchwand, was möglicherweise das Risiko von Narbenbrüchen verringert und die Genesung beschleunigt. Die steile Lernkurve und die Notwendigkeit fortgeschrittener laparoskopischer Fähigkeiten begrenzen jedoch die breite Anwendung. Die Autoren betonen strenge Spenderauswahlkriterien, einschließlich normaler Gefäßanatomie und eines ausreichenden verbleibenden Lebervolumens (>30 %), um die Sicherheit zu gewährleisten.
Fazit
Dieser Fall zeigt die Machbarkeit der rein laparoskopischen Rechtshepatektomie mit Rekonstruktion der MHV-Äste bei Spendern mit venösen anatomischen Varianten. Durch die Integration fortgeschrittener laparoskopischer Techniken und innovativer Gefäßrekonstruktionen erweitert dieser Ansatz den Spenderpool und priorisiert gleichzeitig die Sicherheit des Spenders. Der Erfolg dieses Verfahrens in einem hochvolumigen Zentrum unterstreicht sein Potenzial für eine breitere Anwendung, sofern strenge Patientenselektion und chirurgische Expertise gewährleistet sind.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000167
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