Chronische Nierenerkrankung und Mineralstoffstörungen: Was können wir aus China lernen?
Millionen Menschen weltweit leiden an chronischen Nierenerkrankungen (CKD). Besonders problematisch ist dabei die sogenannte CKD-Mineralstoff- und Knochenstörung (CKD-MBD), die zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann. Eine Studie aus China, die China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Phase 5, hat jetzt wichtige Einblicke geliefert, wie diese Störung bei Dialysepatienten in China im Vergleich zu anderen Ländern behandelt wird. Doch was bedeutet das für die Praxis, und wo gibt es noch Lücken?
Die Studie: Wer wurde untersucht und was wurde gefunden?
Die China DOPPS Phase 5 wurde zwischen 2012 und 2015 durchgeführt. Dabei wurden 1.186 Dialysepatienten aus 45 Einrichtungen in drei großen Städten Chinas – Peking, Guangzhou und Shanghai – untersucht. Diese Patienten waren im Durchschnitt jünger als in anderen Ländern und hatten seltener eine Nierenerkrankung, die durch Diabetes verursacht wurde.
Ein wichtiger Befund war, dass die Patienten in China kürzer an der Dialyse waren als in Japan, aber ähnlich lange wie im globalen Durchschnitt. Diese Unterschiede zeigen, dass die Behandlung von CKD-MBD in China an die spezifischen Bedürfnisse der Patienten angepasst werden muss.
Parathormon (PTH): Ein großes Problem in China
Eine der wichtigsten Komponenten von CKD-MBD ist das Parathormon (PTH), ein Hormon, das den Kalzium- und Phosphatspiegel im Körper reguliert. In China war ein zu hoher PTH-Wert (über 600 pg/mL) bei 19% der Patienten zu finden – ein viel höherer Anteil als in anderen Ländern (0–15%).
Interessanterweise hatten die chinesischen Einrichtungen strengere Zielwerte für PTH (300–399 pg/mL) als Nordamerika und Europa, ähnlich wie in Japan. Allerdings wurde der PTH-Wert in China seltener überprüft: Nur 3,2% der Patienten wurden monatlich getestet, im Vergleich zu 15,1%–23,2% in anderen Ländern.
Auch die Behandlung von zu hohem PTH war in China oft unzureichend. Aktive Vitamin-D-Präparate wurden verschrieben, ohne dass dies mit den PTH-Werten korrelierte. Cinacalcet, ein Medikament zur Senkung von PTH, wurde nur bei 2% der Patienten verwendet – im Vergleich zu 16%–24% in anderen Ländern. Dies könnte daran liegen, dass Cinacalcet in China weniger verfügbar oder zu teuer ist.
Hyperphosphatämie: Ein weiteres großes Problem
Ein weiteres Problem bei CKD-MBD ist der zu hohe Phosphatspiegel im Blut (Hyperphosphatämie). In China hatten 27% der Patienten einen schweren Phosphatüberschuss (über 7 mg/dL), während dieser Anteil in anderen Ländern nur bei 7%–10% lag.
Obwohl die traditionelle chinesische Ernährung weniger Phosphat enthält, könnten verarbeitete Lebensmittel und Medikamente den Phosphatspiegel erhöht haben. Die chinesischen Einrichtungen hatten zwar strengere Zielwerte für Phosphat (≤5,5 mg/dL), aber auch hier wurde der Phosphatspiegel seltener überprüft: Nur 14,9% der Patienten wurden monatlich getestet, im Vergleich zu über 70% in anderen Ländern.
Ein weiterer Faktor war die Effizienz der Dialyse. In China war die sogenannte Kt/V, ein Maß für die Dialysewirksamkeit, niedriger als im globalen Durchschnitt. Dies könnte daran liegen, dass die Dialyse-Sitzungen kürzer waren oder unterschiedliche Dialysatoren verwendet wurden.
Hypokalzämie: Zu wenig Kalzium im Blut
Auch ein zu niedriger Kalziumspiegel (Hypokalzämie) war in China ein Problem. Obwohl in 73% der Einrichtungen eine höhere Kalziumkonzentration im Dialysat verwendet wurde, lag der durchschnittliche Kalziumspiegel im Blut bei 9,12 mg/dL – niedriger als in Nordamerika und Europa.
Dies könnte darauf hindeuten, dass Kalzium-basierte Phosphatbinder oder Vitamin-D-Analoga nicht ausreichend verwendet wurden.
Phosphatbinder: Welche Medikamente werden verwendet?
Phosphatbinder sind Medikamente, die den Phosphatspiegel im Blut senken. In China wurden sie bei 59% der Patienten verschrieben – weniger als in anderen Ländern. Besonders selten wurden nicht-Kalzium-basierte Binder wie Sevelamer oder Lanthanum verwendet.
Dies könnte daran liegen, dass diese Medikamente in China teurer oder schwerer zu bekommen sind. Stattdessen wurden häufiger Kalzium-basierte Binder verwendet, was das Risiko für Gefäßverkalkungen erhöhen kann.
Parathyreoidektomie: Eine seltene Operation
Die Entfernung der Nebenschilddrüsen (Parathyreoidektomie) kann bei schweren Fällen von CKD-MBD helfen, den PTH-, Phosphat- und Kalziumspiegel zu senken. In China wurde diese Operation jedoch sehr selten durchgeführt.
Gründe dafür könnten kulturelle Vorbehalte, mangelnde Verfügbarkeit von Chirurgen oder fehlende Richtlinien für die Überweisung sein.
Fortschritte seit 2012–2015
Die Daten der China DOPPS Phase 5 stammen aus den Jahren 2012–2015. Seitdem hat es in China Fortschritte gegeben, zum Beispiel eine bessere Verfügbarkeit von nicht-Kalzium-basierten Bindern, Cinacalcet und Vitamin-D-Analoga.
Trotzdem gibt es weiterhin Unterschiede zwischen städtischen und ländlichen Regionen. Um die Versorgung von CKD-MBD-Patienten zu verbessern, sind landesweite Qualitätsinitiativen notwendig.
Was kann getan werden?
Die China DOPPS Phase 5 Studie zeigt, dass es in der Behandlung von CKD-MBD in China noch viele Lücken gibt. Um diese zu schließen, werden folgende Maßnahmen empfohlen:
- Bessere Überwachung: Monatliche Tests für PTH, Phosphat und Kalzium sollten Standard sein.
- Zugang zu Medikamenten: Nicht-Kalzium-basierte Phosphatbinder, Cinacalcet und Vitamin-D-Analoga sollten erschwinglicher und leichter verfügbar sein.
- Optimierung der Dialyse: Hochleistungsdialysatoren und individuell angepasste Dialyse-Sitzungen könnten die Phosphat-Clearance verbessern.
- Operationen: Richtlinien für die Parathyreoidektomie sollten entwickelt werden.
- Nationale Richtlinien: China-spezifische Leitlinien für CKD-MBD sollten entwickelt werden, die genetische und ernährungsbedingte Faktoren berücksichtigen.
Fazit
Die China DOPPS Phase 5 Studie zeigt, dass es in der Behandlung von CKD-MBD in China noch viele Herausforderungen gibt. Um die Versorgung der Patienten zu verbessern, müssen Politik, Ärzte und Forscher zusammenarbeiten. Durch standardisierte Behandlungswege, besseren Zugang zu Medikamenten und die Nutzung von realen Daten kann China die Behandlung von CKD-MBD auf ein globales Niveau bringen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000497
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