Wiederkehrendes Fieber und Hautknoten: Lepra tarnt sich als ANCA-assoziierte Vaskulitis

Einleitung

In Regionen, in denen Lepra noch weit verbreitet ist, stellt die Krankheit oft eine diagnostische Herausforderung dar. Warum? Weil sie sich als Autoimmunerkrankung wie die ANCA-assoziierte Vaskulitis (AAV) tarnen kann. Dieser Fallbericht handelt von einem 26-jährigen Landwirt aus der Provinz Yunnan in China, der zunächst fälschlicherweise mit AAV diagnostiziert wurde. Tatsächlich litten seine Symptome jedoch unter einer multibazillären Lepra mit einer Typ-II-Lepra-Reaktion. Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, infektiöse Ursachen bei Patienten mit rheumatologischen und dermatologischen Symptomen in Betracht zu ziehen – besonders in Gebieten, in denen Lepra häufig vorkommt.

Klinisches Bild und erste Behandlung

Die Symptome des Patienten begannen im September 2016 mit schmerzlosen Hautknoten auf der Brust, gefolgt von einer allmählichen Ausbreitung auf die Gliedmaßen, das Gesicht und den Rumpf. Innerhalb von zwei Wochen entwickelte er hohes Fieber (39,5°C) und Taubheitsgefühle in den Gliedmaßen. Systemische Symptome wie Husten, Durchfall, Gelenkschmerzen oder Muskelschmerzen fehlten jedoch. Erste Laboruntersuchungen zeigten eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und Neutrophile sowie positive ANCA- und MPO-ANCA-Tests (Myeloperoxidase-ANCA). Bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs zeigten keine Auffälligkeiten. Basierend auf diesen Befunden wurde eine vorläufige Diagnose von AAV gestellt, und der Patient erhielt eine Behandlung mit Methylprednisolon (80 mg/Tag) und Cyclophosphamid (0,4 g alle zwei Wochen für vier Dosen).

Zunächst gingen Fieber und Hautläsionen zurück, doch die Symptome kehrten immer wieder zurück, sobald die Prednison-Dosis unter 20–30 mg/Tag reduziert wurde. Über zwei Jahre hinweg erlebte der Patient zyklische Episoden von Fieber, verschlimmerten Hautknoten und fortschreitenden Gefühlsstörungen. Eine Überweisung in ein spezialisiertes Krankenhaus (West China Hospital) führte zu einer umfassenden Neubewertung.

Umfassende Untersuchung im spezialisierten Krankenhaus

Körperliche Untersuchung
Bei der Aufnahme wurden multiple rote Knoten (0,5–1,0 cm) mit unterschiedlicher Festigkeit im Gesicht, am Rumpf und an den Gliedmaßen beobachtet (Abbildung 1). Leichte Lymphknotenschwellungen (0,5–1,0 cm) wurden in den Hals-, Achsel- und Leistenregionen festgestellt. Die neurologische Untersuchung ergab eine verminderte Oberflächenempfindlichkeit in den Unterarmen und im rechten Bein.

Labor- und Bildgebungsbefunde
Wiederholte Tests bestätigten eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (23,63 × 10⁹/L; Neutrophile 84,7 %), erhöhte Entzündungsmarker (C-reaktives Protein: 164 mg/L; Blutsenkungsgeschwindigkeit: 43 mm/h) und anhaltende MPO-ANCA-Positivität. Der Procalcitoninspiegel (0,07 ng/mL) schloss eine bakterielle Sepsis aus. Urinuntersuchungen und Bildgebungen von Kopf, Brust und Bauch blieben unauffällig. Eine Elektronenmyographie zeigte Schäden an den peripheren Nerven im rechten Wadenbein und in beiden Ellennerven.

Definitive Diagnoseverfahren
Ein Abstrich aus einem geschwürigen Knoten zeigte reichlich säurefeste Stäbchen. Eine anschließende histopathologische Untersuchung einer Lymphknotenbiopsie aus der Leiste zeigte nicht verkäsende Granulome mit neutrophiler und lymphozytärer Infiltration. Eine Polymerasekettenreaktion (PCR) bestätigte eine Infektion mit Mycobacterium leprae, was die Diagnose einer multibazillären Lepra mit einer Typ-II-Reaktion (Erythema nodosum leprosum) bestätigte.

Klinische und diagnostische Herausforderungen

1. Überlappende Merkmale von Lepra und AAV

Das Fieber, die Hautknoten und die ANCA-Positivität des Patienten passten zu AAV, insbesondere zur mikroskopischen Polyangiitis (MPA). Die Kriterien des American College of Rheumatology von 2017 für AAV vergeben 6 Punkte für MPO-ANCA-Positivität allein, was für eine MPA-Klassifikation ausreicht. Es gab jedoch wichtige Unterschiede:

Hautläsionen: Lepra-bedingte Knoten zeigen typischerweise keine Geschwüre oder Hautblutungen, wie sie bei Vaskulitis auftreten.
Neurologische Beteiligung: AAV betrifft hauptsächlich kleine Gefäße und verursacht Mononeuritis multiplex, während Lepra direkt die peripheren Nerven angreift.
ANCA-Spezifität: AAV ist stark mit PR3-ANCA oder MPO-ANCA assoziiert, aber ANCA-Positivität bei Lepra ist unspezifisch und wahrscheinlich auf polyklonale B-Zell-Aktivierung oder molekulare Mimikry zurückzuführen.

2. Soziokulturelle Barrieren bei der Diagnose

Lepra ist in endemischen Regionen immer noch stigmatisiert, was dazu führt, dass Patienten ihre Exposition verbergen. Der Patient verneinte Kontakt zu Leprapatienten, was den Verdacht auf die Krankheit verzögerte. Stigma verstärkt die Unterberichterstattung und erschwert die Kontaktverfolgung, was die Übertragung fördert.

3. Grenzen aktueller Diagnosekriterien

Die vorläufigen AAV-Klassifikationskriterien priorisieren Serologie und Organbeteiligung, aber sie fehlen an Spezifität, um Nachahmer wie Lepra zu unterscheiden. Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, infektiöse Ursachen bei Patienten mit atypischen oder therapieresistenten AAV-Symptomen zu berücksichtigen.

Lepra-Epidemiologie und diagnostische Fallstricke

Weltweit ist die Lepra-Inzidenz leicht von 258.133 neuen Fällen im Jahr 2007 auf 214.783 im Jahr 2016 gesunken, wobei China 677 Fälle im Jahr 2016 meldete. Endemische Provinzen wie Yunnan, Guizhou und Sichuan machen die meisten Fälle in China aus. Eine verzögerte Diagnose bleibt weit verbreitet: Eine retrospektive Analyse (1989–2011) ergab eine durchschnittliche Diagnoseverzögerung von 3,9 Jahren (Bereich: 1–23 Jahre), wobei 76 % der Fälle zu multibazillärer Lepra fortschritten.

Frühe Symptome – vorübergehende Hautläsionen, periphere Neuropathie und leichtes Fieber – sind unspezifisch. Lepra-Reaktionen (Typ-I-Reversionsreaktionen und Typ-II-Erythema nodosum leprosum) imitieren Autoimmunschübe, gekennzeichnet durch neutrophile Entzündung und systemische Symptome.

Pathogenese der ANCA-Positivität bei Lepra

Die ANCA-Produktion bei Lepra kann folgende Ursachen haben:

Molekulare Mimikry: Das Hitzeschockprotein 65 von M. leprae teilt Epitope mit humanem Zytokeratin 10, was kreuzreaktive Antikörper auslöst.
Polyklonale B-Zell-Aktivierung: Chronische Antigenämie führt zur Produktion unspezifischer Antikörper, einschließlich Rheumafaktor, antinukleärer Antikörper und ANCA.
Immunkomplexablagerung: Vaskulitische Merkmale können durch antikörpervermittelte Gefäßentzündung entstehen, was die Unterscheidung von echter Vaskulitis erschwert.

Behandlung und Ergebnisse

Der Patient wurde in ein Lepra-Kontrollzentrum überwiesen, wo er eine multidrug therapy (MDT) mit Rifampicin, Dapson und Clofazimin erhielt. Bei der Nachuntersuchung nach sieben Monaten waren die Hautknoten und das Fieber verschwunden, aber eine Restneuropathie blieb bestehen, was die irreversiblen Schäden bei fortgeschrittener Nervenbeteiligung unterstreicht.

Bedeutung für die klinische Praxis

Infektiöse Nachahmer bei Verdacht auf Vaskulitis: Lepra, Tuberkulose und Pilzinfektionen müssen in endemischen Regionen ausgeschlossen werden.
Biopsie als diagnostischer Eckpfeiler: Eine frühzeitige Haut- oder Nervenbiopsie mit säurefester Färbung und PCR ist bei atypischen Präsentationen entscheidend.
Soziokulturelle Sensibilität: Kliniker müssen Stigmata-bedingte Barrieren durch einfühlsame Anamnese und Aufklärung überwinden.

Fazit

Dieser Fall zeigt die diagnostische Komplexität von Lepra in einer Zeit sinkender Inzidenz, aber anhaltender Endemie. ANCA-Positivität, Hautläsionen und neurologische Defizite sollten nicht vorschnell zu Autoimmun-Diagnosen führen, ohne infektiöse Ursachen auszuschließen. Mehr Bewusstsein, die Integration von Biopsieergebnissen und die Verfeinerung von Vaskulitis-Klassifikationskriterien sind entscheidend, um Diagnoseverzögerungen zu verringern und irreversible Schäden zu verhindern.

doi:10.1097/CM9.0000000000000937

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