Wiederkehrende lebensbedrohliche Blutgerinnsel bei einem jungen Mann mit FVIII-Genduplikation
Blutgerinnsel können lebensbedrohlich sein. Doch was passiert, wenn sie immer wieder auftreten, ohne dass es offensichtliche Risikofaktoren gibt? Dieser Fallbericht beschreibt einen jungen Mann, der wiederholt schwere Blutgerinnsel erlitt, darunter eine Hirnvenenthrombose, einen Herzinfarkt und ein Blutgerinnsel in der linken Herzkammer. Genetische Tests zeigten eine seltene Veränderung: eine Duplikation des FVIII-Gens (Gerinnungsfaktor VIII). Könnte dies der Schlüssel zu seinen Gesundheitsproblemen sein?
Fallbeschreibung
Der Patient war ein 24-jähriger Mann, der vor drei Jahren eine Hirnvenenthrombose (CVST) erlitten hatte. Damals wurde er ein Jahr lang mit Warfarin (3 mg/Tag) behandelt. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine erkennbaren Risikofaktoren für Arteriosklerose oder eine familiäre Vorgeschichte von Herzerkrankungen oder wiederkehrenden Blutgerinnseln. Er kam mit Brustschmerzen in die Notaufnahme, die seit 11 Tagen auftraten und sich in den letzten 11 Stunden verschlimmerten. Ein EKG zeigte Anzeichen eines Herzinfarkts (ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen I, aVL und V1–V6). Sein Blutdruck betrug 145/78 mmHg, und sein Puls lag bei 118 Schlägen pro Minute. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine Herzgeräusche oder Auffälligkeiten in der Lunge festgestellt.
Eine Notfall-Herzkatheteruntersuchung zeigte eine teilweise Verstopfung der linken vorderen Herzkranzarterie (LAD) mit einem Blutgerinnsel, das sich in die Arterie erstreckte. Das Gerinnsel wurde entfernt, und die Durchblutung wurde wiederhergestellt. Eine optische Kohärenztomographie (OCT) bestätigte das Vorhandensein eines großen roten Blutgerinnsels, obwohl die Arterienwand normal aussah. Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens zeigte eine verminderte Bewegung der Herzspitze, aber kein Blutgerinnsel in der Herzkammer oder einen Herzfehler.
Es wurden umfangreiche Tests auf Gerinnungsstörungen durchgeführt, darunter Untersuchungen auf aktiviertes Protein C, Antithrombin III, Protein S, Antikörper gegen Cardiolipin, Lupus-Antikoagulans und Fibrinogen. Alle Ergebnisse lagen im normalen Bereich: Antithrombin III war 95% (normal 80%–120%), aktiviertes Fibrinolysin 95% (normal 80%–150%), aktiviertes Protein C 91% (normal 70%–140%) und Protein S 82% (normal 63,5%–149%). Zusätzlich wurde eine genetische Untersuchung durchgeführt.
Der Patient wurde 24 Stunden lang mit dem Blutverdünner Tirofiban (0,125 μg·kg−1·min−1) behandelt, gefolgt von niedermolekularem Heparin (Clexane 6000 U alle 12 Stunden) für vier Tage. Seine Brustschmerzen verschwanden, und das EKG normalisierte sich. Zur Vorbeugung weiterer Blutgerinnsel erhielt er eine Kombination aus zwei Blutverdünnern, einem ACE-Hemmer, einem Betablocker und einem Statin. Wegen eines erhöhten Homocysteinspiegels wurde auch Folsäure verabreicht. Anfangs wurde keine Langzeit-Blutverdünnung begonnen, da keine Gerinnungsstörung festgestellt wurde.
Vier Wochen nach dem Herzinfarkt zeigte eine erneute Ultraschalluntersuchung des Herzens ein Blutgerinnsel in der linken Herzkammer, obwohl keine Bewegungseinschränkungen der Herzwand festgestellt wurden. Daraufhin wurde Warfarin (3 mg/Tag) zu der bestehenden Therapie hinzugefügt. Vor Beginn der Warfarin-Therapie wurden die Gerinnungsfaktoren gemessen, wobei eine leichte Erhöhung der Aktivität von Gerinnungsfaktor VIII (FVIII) auf 166% (normal 100%–150%) festgestellt wurde. Andere Gerinnungsfaktoren waren normal. Die genetische Untersuchung ergab eine Duplikation des chrX:153991029-154348425-Bereichs, der das gesamte FVIII-Gen enthält (GenBank: NM_000132.4). Zwei Monate später war das Blutgerinnsel in der Herzkammer verschwunden. Der Patient wurde sechs Monate lang mit einer Kombination aus zwei Blutverdünnern und Warfarin behandelt, gefolgt von fünf Monaten Aspirin und Warfarin, ohne weitere Blutgerinnsel.
Diskussion
Die Diagnose einer Hirnvenenthrombose (CVST) im Alter von 21 Jahren war ungewöhnlich, da CVST selten ist und meist junge Frauen während der Schwangerschaft oder nach der Geburt betrifft. Auch Menschen mit angeborenen oder erworbenen Gerinnungsstörungen sind gefährdet. Die Europäischen Leitlinien empfehlen eine orale Blutverdünnung für 3 bis 12 Monate nach einer CVST.
Gerinnungsfaktor VIII (FVIII) ist ein wichtiges Protein im Blutgerinnungssystem. Erhöhte FVIII-Spiegel gelten als eigenständiger Risikofaktor für Venenthrombosen und werden häufig bei Patienten mit CVST beobachtet. Die Ursachen für dauerhaft erhöhte FVIII-Spiegel sind noch unklar, aber genetische Faktoren könnten eine Rolle spielen. Bei diesem Patienten könnte die Duplikation des FVIII-Gens zu der erhöhten FVIII-Aktivität beigetragen haben. Solche genetischen Veränderungen könnten die Produktion, Aktivität oder den Abbau von FVIII beeinflussen und dadurch die Blutgerinnung stören. Weitere Forschung ist nötig, um diese Mechanismen zu verstehen.
Neuere Studien zeigen, dass Gentests bei Patienten mit Blutgerinnseln wichtig sein können. Zum Beispiel haben Patienten mit einer bestimmten Genmutation (JAK2V617F) und CVST ein höheres Risiko für wiederkehrende Blutgerinnsel. Gentests könnten daher helfen, das Risiko besser einzuschätzen und die Behandlung zu optimieren.
Fazit
Dieser Fallbericht beschreibt einen seltenen Fall von wiederkehrenden lebensbedrohlichen Blutgerinnseln bei einem jungen Mann mit einer Duplikation des FVIII-Gens. Die Vorgeschichte von Hirnvenenthrombose, Herzinfarkt und Blutgerinnsel in der Herzkammer ohne erkennbare Risikofaktoren zeigt, wie wichtig es ist, genetische Ursachen bei der Untersuchung von Blutgerinnseln zu berücksichtigen. Die leichte Erhöhung der FVIII-Aktivität und die seltene Genduplikation deuten auf einen möglichen Zusammenhang zwischen genetischen Veränderungen und dem Risiko für Blutgerinnsel hin. Bei Patienten mit unerklärlichen Blutgerinnseln sollte die Blutgerinnung sorgfältig untersucht werden, und Gentests könnten wertvolle Informationen für die Risikobewertung und Behandlung liefern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001230
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