Wie viel Flüssigkeit brauchen Patienten mit septischem Schock wirklich?

Wie viel Flüssigkeit brauchen Patienten mit septischem Schock wirklich?

Ein septischer Schock ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der der Kreislauf und die Zellfunktion schwer gestört sind. Eine schnelle Flüssigkeitsgabe gilt als entscheidend, um die Durchblutung der Organe zu verbessern. Doch wie viel Flüssigkeit ist wirklich nötig? Eine aktuelle Studie gibt Antworten.

Wer wurde untersucht und wie wurde die Studie durchgeführt?
Die Studie fand in einer Intensivstation mit 30 Betten in Peking statt. Es wurden 52 erwachsene Patienten mit septischem Schock untersucht. Alle benötigten ein Medikament namens Noradrenalin, um den Blutdruck zu stabilisieren. Die Patienten erhielten innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Schocks drei verschiedene Mengen an Flüssigkeit:

1. Erste Gabe: 500 ml einer Salzlösung über 30 Minuten
2. Zweite Gabe: 250 ml oder 750 ml, je nach Reaktion des Patienten
3. Dritte Gabe: Eine individuelle Menge, basierend auf dem Zustand des Patienten

Die Forscher überwachten den Blutdruck, den Druck in den Venen (CVP) und die Herzfunktion mit speziellen Geräten.

Was bedeutet „Flüssigkeitsreaktion“?
Ein Patient galt als „reagierend“, wenn sich das Blutvolumen, das das Herz pro Schlag pumpt (Schlagvolumen), um mindestens 10 % erhöhte. Sicherheitsgrenzen waren ein Venendruck (CVP) von maximal 12 mmHg und ein bestimmter Wert für das Blutvolumen im Herzen (GEDVI).

Was wurde gemessen?
Die Patienten waren schwer krank. Der durchschnittliche APACHE-II-Score (ein Maß für die Schwere der Erkrankung) lag bei 24. Der SOFA-Score (ein Maß für das Organversagen) betrug 11. Alle erhielten Noradrenalin in einer mittleren Dosis von 0,60 µg/kg/min.

Was waren die Ergebnisse der Flüssigkeitsgaben?

1. Reaktion auf die Flüssigkeit

   • 58 % der Patienten reagierten auf die erste Gabe von 500 ml.
   • Bei diesen Patienten verbesserte sich das Schlagvolumen um 15,4 %. Bei den Nicht-Reagierenden gab es nur eine kurzfristige Verbesserung von 3,1 %.
   • Bei 18 % der Nicht-Reagierenden, die 750 ml erhielten, sank der Blutdruck paradoxerweise.

2. Effekte der verschiedenen Mengen

   • Bei 500 ml:
     • Bei 44 % stieg der Venendruck (CVP) über 12 mmHg.
     • Der Druck in der Lunge erhöhte sich um 31 %.
   • Bei 750 ml:
     • Bei 72 % stieg das Blutvolumen im Herzen (GEDVI) über 800 ml/m².
     • 26 % zeigten Anzeichen von Flüssigkeit in der Lunge.

3. Auswirkungen auf die Organe

   • Die Urinmenge stieg bei den Reagierenden um 38 %, bei den Nicht-Reagierenden nur um 12 %.
   • Die Sauerstoffsättigung im Blut (SvO₂) verbesserte sich bei den Reagierenden um 7,1 %, bei den Nicht-Reagierenden nur um 1,9 %.

4. Veränderungen über die Zeit

   • Bei der ersten Gabe reagierten 58 %.
   • Bei der zweiten Gabe reagierten 41 %.
   • Bei der dritten Gabe reagierten nur noch 29 %.

Was zeigten die Untergruppenanalysen?

• Patienten mit einem Laktatwert über 4 mmol/L reagierten 39 % seltener auf die Flüssigkeit.
• Der Bedarf an Noradrenalin sank bei den Reagierenden um 23 %, bei den Nicht-Reagierenden nur um 8 %.
• Patienten mit einer Schwäche der rechten Herzkammer reagierten weniger auf die Flüssigkeit.

Gab es Sicherheitsbedenken?

• Bei 32 % stieg der Venendruck (CVP) vorübergehend über 12 mmHg.
• Bei 28 % erhöhte sich die Flüssigkeit in der Lunge (EVLWI).
• 15 % benötigten nach großen Flüssigkeitsmengen mehr Sauerstoff.

Was wurde technisch beobachtet?

1. Dynamische Parameter

   • Das Anheben der Beine (PLR) sagte eine Flüssigkeitsreaktion mit 86 % Genauigkeit voraus.
   • Eine Veränderung des Blutdruckpulses (PPV) >13 % zeigte eine 72 %ige Sensitivität für eine Flüssigkeitsreaktion.

2. Ergebnisse der Herzultraschalluntersuchung

   • Bei den Reagierenden stieg die Geschwindigkeit des Blutflusses im Herzen (LVOT-VTI) um 18 %.
   • Bei den Nicht-Reagierenden sank der Druck in der rechten Herzkammer um 14 %.

3. Biochemische Veränderungen

   • Der Spiegel des Hormons Angiotensin II sank bei den Reagierenden um 29 %.
   • Der Procalcitonin-Spiegel korrelierte mit der benötigten Flüssigkeitsmenge.

Was bedeutet das für die Praxis?

1. Optimale Mengen

   • 250–500 ml verbesserten das Schlagvolumen, ohne den Venendruck zu stark zu erhöhen.
   • Mengen über 500 ml brachten weniger Vorteile und erhöhten das Risiko für Flüssigkeit in der Lunge.

2. Überwachung

   • Die Kombination aus Venendruck (CVP) und Blutvolumen im Herzen (GEDVI) verhinderte in 84 % der Fälle eine Überlastung.
   • Wiederholte Herzultraschalluntersuchungen verbesserten die Erkennung der Reaktion um 37 %.

3. Zeitliche Muster

   • Die Reaktion auf die Flüssigkeit nahm nach der ersten Gabe deutlich ab.
   • Späte Gaben (über 12 Stunden nach Schockbeginn) waren 64 % weniger wirksam.

Empfehlungen für die Behandlung

• Verwenden Sie 500 ml als erste Gabe und überwachen Sie die Herzfunktion.
• Begrenzen Sie weitere Gaben auf 250 ml bei Nicht-Reagierenden.
• Kombinieren Sie dynamische Parameter (PLR, PPV) mit der Beurteilung der Herzfunktion.
• Vermeiden Sie Gaben über 750 ml ohne direkte Überwachung des Venendrucks (CVP) und des Blutvolumens im Herzen (GEDVI).

Einschränkungen der Studie

• Die Studie wurde nur in einem Krankenhaus durchgeführt.
• Die meisten Patienten stammten aus der medizinischen Intensivstation.
• Die Aussagekraft für Sterblichkeitsdaten war begrenzt.

For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002306