Wie kann eine minimalinvasive Behandlung komplexer Aortenbogenprobleme gelingen?

Wie kann eine minimalinvasive Behandlung komplexer Aortenbogenprobleme gelingen?

Die Behandlung von Erkrankungen des Aortenbogens, wie Aneurysmen (Aussackungen der Aorta) und Dissektionen (Einrisse der Aortenwand), ist eine große Herausforderung. Die traditionelle offene Chirurgie birgt hohe Risiken, besonders bei Patienten mit Vorerkrankungen. Eine minimalinvasive Alternative ist die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR). Doch die Anwendung im Aortenbogen ist schwierig, da die Blutversorgung zu den abgehenden Gefäßen erhalten bleiben muss. Eine mögliche Lösung ist die Verwendung von individuell angepassten Stent-Grafts (Gefäßstützen) mit Fenstern. Dieser Artikel erklärt, wie diese Technik funktioniert und zeigt ein erfolgreiches Beispiel.

Klinisches Bild und Planung

Eine 64-jährige Frau litt unter einer chronischen Typ-A-Aortendissektion, die sich vom Aortenbogen bis zu den Beckenarterien erstreckte. Bildgebende Verfahren zeigten, dass alle wichtigen Gefäße – die Arteria innominata (Hauptschlagader zum Kopf), die linke Halsschlagader, die linke Armarterie sowie die Baucharterien – durch das wahre Lumen (die innere Schicht der Aorta) versorgt wurden. Der Hauptriss lag hinter dem Abgang der Arteria innominata.

Die Vorbereitung umfasste präzise Messungen mittels Computertomographie-Angiographie (CTA) mit 1 mm Schichtdicke. Eine spezielle Software ermöglichte die dreidimensionale Rekonstruktion und die Bestimmung der optimalen Positionierung des Stent-Grafts. Folgende Punkte wurden analysiert:

• Durchmesser der Anschlusszonen oben und unten.
• Der beste Blickwinkel für die Röntgendurchleuchtung (52° links schräg).
• Die Länge des Aortenbogens entlang der äußeren Kurve.
• Abstände und Durchmesser der abgehenden Gefäße.
• Die Position der Gefäßabgänge im Uhrzeigersinn.

Diese Daten halfen bei der Planung der Fenster für die Arteria innominata, die linke Halsschlagader und die linke Armarterie.

Auswahl und Anpassung des Stent-Grafts

Ein 36 mm × 200 mm Valiant-Thorax-Stent-Graft (Medtronic Vascular) wurde ausgewählt, da er teilweise entfaltet und wieder zurückgezogen werden kann. Die obere Anschlusszone lag im mittleren Drittel der aufsteigenden Aorta (36 mm Durchmesser), wo die Dissektion keinen Einfluss hatte. Die Fenster wurden mit einem Skalpell oder einem elektrischen Gerät geschnitten, wobei die Stent-Streben vermieden wurden, um Undichtigkeiten zu verhindern. Die Ränder der Fenster wurden mit Nähten verstärkt. Markierungen und Drahtschleifen halfen bei der Lokalisierung während der Operation.

Wichtige Schritte bei der Anpassung waren:

1. Teilweise Entfaltung des Stent-Grafts auf dem Operationstisch.
2. Hinzufügen von 1–2 zusätzlichen Stent-Segmenten, um die Stabilität zu erhöhen.
3. Rückführung des Stent-Grafts in die Hülle mit Hilfe von zwei Assistenten: einer hielt den entfalteten Teil mit einem Draht, während der andere die Hülle vorschob. Der Operateur drückte den Stent-Graft vorsichtig zurück, um eine Verdrehung zu vermeiden.

Operative Technik

Zugang und Positionierung

Ein Schnitt in der rechten Leistenarterie ermöglichte den Zugang für den Stent-Graft. Der Operationstisch wurde auf 52° links schräg fixiert, um die Gefäßabgänge besser sichtbar zu machen. Röntgenmarkierungen zeigten den Aortenbogen und die Zielgefäße.

Vorbereitung der unteren Anschlusszone

Da der Durchmesser der unteren Anschlusszone 28 mm betrug (kleiner als der 36 mm Stent-Graft), wurde ein 28 × 150 mm Valiant-Stent-Graft unten eingesetzt, um eine stabile Basis zu schaffen.

Ausrichtung der Fenster mit der Lu’s Direction-Turnover-Technik

Der Stent-Graft wurde über einen steifen Führungsdraht vorgeschoben. Die Markierung am System (6-Uhr-Position) blieb senkrecht zum Boden. Beim Durchlaufen des Aortenbogens drehten sich die Fenster um 180°, um die 12-Uhr-Position zu erreichen – die natürliche Position der Gefäßabgänge. Dies gewährleistete die korrekte Ausrichtung ohne manuelle Drehung.

Entfaltung des Stent-Grafts

Der obere Teil des Stent-Grafts wurde zuerst entfaltet. Das dritte Segment wurde so positioniert, dass das Fenster zur Arteria innominata passte. Die schrittweise Entfaltung sicherte die Ausrichtung der Gefäße. Eine Kontrastmitteldarstellung bestätigte die Durchgängigkeit der Gefäße und den Verschluss des falschen Lumens.

Einsetzen der Brücken-Stents

1. Fenster zur linken Halsschlagader: Ein Führungsdraht wurde durch das Fenster in die Halsschlagader geführt. Ein Ballon erweiterte das Fenster, gefolgt von einem 8 × 50 mm Viabahn-Stent (Gore).
2. Fenster zur linken Armarterie: Ein 8 × 60 mm Fluency-Stent (C.R. Bard) wurde ohne Vorbereitung eingesetzt.
3. Fenster zur Arteria innominata: Ein 16–13–80 mm Endurant-Leg-Stent (Medtronic) wurde eingesetzt und reichte in die Arteria innominata hinein.

Nachsorge und Langzeitergebnisse

Nach der Operation wurde eine Thrombozytenhemmung (Aspirin 100 mg/Tag) eingeleitet. Eine CTA nach drei Jahren zeigte eine vollständige Thrombose des falschen Lumens, eine deutliche Rückbildung der Aorta, durchgängige Gefäße und keine Undichtigkeiten. Der Durchmesser des Aortenbogens verringerte sich von 36 mm auf 28 mm, und die untere Anschlusszone blieb stabil.

Technische Überlegungen und mögliche Fehler

1. Fenster-Design:

   • Vermeiden Sie Stent-Streben, um Undichtigkeiten zu verhindern.
   • Verwenden Sie Markierungen für die Lokalisierung während der Operation.
   • Der Durchmesser der Fenster sollte dem Brücken-Stent entsprechen.

2. Rückführung des Stent-Grafts:

   • Halten Sie die Abstände ein; vermeiden Sie Verkürzungen.
   • Verhindern Sie eine Verdrehung während der Rückführung.

3. Brücken-Stents:

   • Der Stent sollte 1 cm in die Aorta ragen, um ein Verrutschen zu vermeiden.
   • Engstellen können nachgedehnt werden, aber übermäßige Dehnung erhöht das Risiko von Undichtigkeiten.

4. Röntgendurchleuchtung:

   • Der Operationstisch sollte fixiert bleiben, um den Blickwinkel zu halten.
   • Markierungen helfen bei der genauen Positionierung.

Vorteile und Grenzen

Diese Technik ermöglicht eine vollständige endovaskuläre Behandlung des Aortenbogens in Notfällen, ohne auf maßgefertigte Geräte warten zu müssen. Der Valiant-Stent-Graft kann teilweise entfaltet und zurückgeführt werden, was bei komplexen Anatomien entscheidend ist. Allerdings ist die Auswahl der Geräte begrenzt, da nicht alle Stent-Grafts diese Funktion bieten. Zudem erfordert die Technik viel Erfahrung in der Anpassung, Ausrichtung und Platzierung der Brücken-Stents.

Fazit

Die patientenspezifische fenestrierte TEVAR mit angepassten Stent-Grafts ist eine vielversprechende Option für die Behandlung von Aortenbogenproblemen. Erfolgsfaktoren sind eine sorgfältige Planung, die Anwendung der Lu’s Direction-Turnover-Technik und die systematische Platzierung der Brücken-Stents. Langzeitdaten zeigen dauerhafte Ergebnisse, was das Potenzial dieser Methode für die breitere Anwendung unterstreicht.

For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001438