Wie entwickelt und setzt man klinische Leitlinien in einer Pandemie um?
Eine Pandemie wie COVID-19 stellt einzigartige Herausforderungen für die Erstellung und Umsetzung von klinischen Leitlinien dar. Bei einer neuen Krankheit ist die Beweislage für Prävention, Diagnose und Behandlung von Natur aus begrenzt. Trotzdem ist der dringende Bedarf an Leitlinien, die Entscheidungsträgern und medizinischem Personal helfen, unerlässlich. Aber Leitlinien auf Basis von schlechter Forschung zu erstellen, kann kontraproduktiv und sogar schädlich sein. Dieser Artikel beleuchtet die Herausforderungen bei der Entwicklung von Leitlinien während einer Pandemie und gibt Einblicke in die Erstellung und Umsetzung von schnellen Empfehlungen.
Sollte eine Standard-Leitlinie oder eine schnelle Empfehlung erstellt werden?
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterteilt Leitlinien in vier Kategorien: Standard-Leitlinien, umfassende Leitlinien, vorläufige Leitlinien und Notfall-Leitlinien (schnelle Empfehlungen). Die entscheidende Frage ist, wie schnell die Unsicherheit behoben werden muss. Die WHO empfiehlt, dass schnelle Empfehlungen innerhalb von Stunden bis zu drei Monaten erstellt werden können, basierend auf einer Bewertung aller Informationen aus der gesundheitlichen Notlage.
Wer entwickelt eine schnelle Empfehlung?
Schnelle Empfehlungen können von verschiedenen Einrichtungen entwickelt werden, von nationalen Behörden bis hin zu Fachorganisationen und lokalen Krankenhäusern. Die Hauptvoraussetzungen sind ausreichende Ressourcen (wie Personal und Finanzierung) und die Fähigkeit, Leitlinien zu erstellen (z. B. Entwickler mit klinischer und methodischer Expertise).
Ist es akzeptabel, Leitlinien nur auf Expertenmeinungen zu basieren?
Leitlinien werden in evidenzbasierte und nicht-evidenzbasierte Leitlinien unterteilt. Schnelle Empfehlungen können in beide Kategorien fallen. Ein häufiges Missverständnis ist, dass evidenzbasierte Leitlinien nur erstellt werden können, wenn gut konzipierte Studien vorliegen. Doch die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin gelten auch für Beweise von niedriger Qualität. In Situationen, in denen nur Beweise von niedriger Qualität verfügbar sind, benötigen Kliniker oft am dringendsten Leitlinien. Nicht-evidenzbasierte Leitlinien, die die zugrunde liegenden Beweise ignorieren, können zu falschen Empfehlungen führen.
Eine Suche in verschiedenen Datenbanken bis zum 19. Mai 2020 ergab sieben evidenzbasierte Leitlinien und vier nicht-evidenzbasierte Leitlinien für COVID-19. Dies zeigt, dass verschiedene Organisationen unterschiedliche Empfehlungen zu denselben Themen geben können. Die Gründe dafür können gerechtfertigt (z. B. Unterschiede in den Settings) oder ungerechtfertigt (z. B. Interessenkonflikte) sein.
Der gravierendste Unterschied zwischen Leitlinien ist der zwischen evidenzbasierten und nicht-evidenzbasierten Leitlinien. Nicht-evidenzbasierte Leitlinien empfehlen selten, eine bestimmte Behandlung nicht zu verwenden. Da der Entwicklungsprozess nicht transparent ist, kann die Genauigkeit ihrer Empfehlungen nicht bewertet werden. Daher sollten schnelle Empfehlungen, wie alle anderen klinischen Leitlinien, immer evidenzbasiert sein.
Sollten Entwickler von schnellen Empfehlungen die regulären Berichtsstandards einhalten?
Ein Berichtschecklist ist ein Schlüsselmechanismus, um Transparenz in der Leitlinienerstellung zu gewährleisten. Es hilft Entwicklern, die Leitlinie zu dokumentieren, und sollte verpflichtend sein. Die Checkliste auszufüllen, dauert nicht lange und hilft Nutzern, die Qualität der Leitlinien mit Bewertungstools wie AGREE II und AGREE-REX zu beurteilen. Diese Tools erleichtern die Entscheidung, ob Leitlinien in der klinischen Praxis umgesetzt werden sollen.
Wann sollte eine Leitlinie aufgrund neuer Beweise aktualisiert werden?
Bei ernsten öffentlichen Bedrohungen, bei denen schnell neue Beweise auftauchen, sollten Leitlinien kontinuierlich aktualisiert werden. „Lebende“ evidenzbasierte Leitlinien, die eine Kombination aus kontinuierlicher Literaturüberwachung, schneller Aktualisierung von systematischen Übersichten und virtuellen Treffen nutzen, sind der beste Mechanismus, um vertrauenswürdige Empfehlungen auf einer sich entwickelnden Basis zu liefern. Lebende Leitlinien erfordern jedoch Engagement und Ressourcen, um erfolgreich zu sein.
Wie sollte eine schnelle Empfehlung umgesetzt werden?
Die Umsetzung einer schnellen Empfehlung sollte von Beginn der Leitlinienerstellung an bedacht werden. Der Entwicklungsprozess sollte einen Plan für die Verbreitung und Umsetzung beinhalten. Umsetzungshilfen wie Entscheidungshilfen oder Evidenztabellen müssen für alle Kliniker leicht verständlich sein. Leitlinien in klinische Algorithmen oder Entscheidungsbäume zu übersetzen, ist eine vielversprechende Strategie für die Umsetzung am Behandlungsort. Leitlinien, die aufgrund von Ressourcenanforderungen in lokalen Settings unpraktisch sind, können die größten Hindernisse für die Umsetzung in einer gesundheitlichen Notlage sein. Zum Beispiel war der RT-PCR-Test, der als Referenzstandard zur Diagnose von COVID-19 gilt, in einigen Krankenhäusern in Wuhan oder anderen Städten in der Provinz Hubei in China im Januar und Februar 2020 nicht verfügbar und ist in anderen von der Pandemie betroffenen Ländern immer noch nicht weit verbreitet.
Schlussfolgerungen
Laut dem Institute of Medicine ist eine vertrauenswürdige Leitlinie eine, die durch einen transparenten Prozess entwickelt wird, durch eine systematische Überprüfung der Beweise unterstützt wird und kontinuierlich aktualisiert wird. In einer Pandemie kann dies nur durch die Entwicklung von „lebenden“ evidenzbasierten schnellen Diensten erreicht werden. Historisch gesehen war die Entwicklung von Leitlinien nicht gut koordiniert oder finanziert, was oft zu ineffizienter und doppelter Produktion führte. Angesichts des internationalen Ausmaßes von Pandemien wie COVID-19 gibt es einen Aufruf zur Einrichtung eines internationalen Zentrums für „lebende“ evidenzbasierte Leitlinien. Die Existenz eines solchen Zentrums mit Niederlassungen auf allen Kontinenten würde helfen, Doppelarbeit zu vermeiden und Ressourcen zu bündeln, um effizient hochwertige systematische Übersichten und Leitlinien zu entwickeln, die dann schnell für die lokale Umsetzung weltweit verbreitet werden könnten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001169
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