Wie beeinflussen frühe Kreislaufdynamik, Sauerstoffstoffwechsel und Laktatdynamik die Prognose nach einem Herzstillstand?
Ein Herzstillstand ist ein schwerwiegendes medizinisches Ereignis, das weltweit jährlich 0,5 bis 1,5 von 1000 Menschen betrifft. Trotz Fortschritten in den Wiederbelebungsrichtlinien der American Heart Association (AHA) und des International Liaison Committee on Resuscitation bleiben die Überlebensrate und die Anzahl der Patienten mit guten neurologischen Ergebnissen nach einem Herzstillstand relativ niedrig. Die AHA 2010 CPR-Richtlinien betonen die Bedeutung der Behandlung des Post-Cardiac-Arrest-Syndroms (PCAS) auf der Intensivstation als fünften Schritt in der Überlebenskette nach einem Herzstillstand. PCAS ist ein komplexer Prozess, der Hirnverletzungen, Herzschwäche mit Kreislaufinstabilität und eine systemische Reaktion auf die Wiederherstellung der Durchblutung (Ischämie/Reperfusion) umfasst, die zu einer Ansammlung von Laktat führt. Diese Faktoren beeinflussen maßgeblich das Überleben und die neurologische Prognose von Patienten in den frühen Stadien nach einem Herzstillstand. Diese Studie untersucht, wie frühe Kreislaufdynamik, Sauerstoffstoffwechsel und Laktatdynamik während PCAS die 28-Tage-Überlebensrate und die neurologischen Ergebnisse beeinflussen.
Die Studie wurde mit Genehmigung der Ethikkommission des Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, durchgeführt. Daten von Patienten, die zwischen Januar 2012 und Juli 2019 auf der Intensivstation des Beijing Chaoyang Hospital aufgenommen wurden, wurden analysiert. Eingeschlossen wurden Patienten, die nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) erfolgreich wiederbelebt wurden, mindestens 18 Jahre alt waren und innerhalb von zwei Stunden nach der Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC) Laktatwerte im Blut gemessen hatten. Ausgeschlossen wurden Schwangere, Patienten mit bösartigen Tumoren, Patienten, die weniger als zwei Stunden überlebten, oder Patienten, deren Herzstillstand durch schwere Verletzungen verursacht wurde.
Patientendaten, Details zur Wiederbelebung und klinische Behandlungsdaten wurden gesammelt. Alle OHCA-Patienten wurden kontinuierlich mit Elektrokardiographie, Pulsoximetrie und Blutdruckmessungen überwacht. Die Behandlung folgte den AHA 2010 CPR-Richtlinien. Vitalzeichen und Blutgasanalysen, einschließlich des mittleren arteriellen Drucks (MAP), der Herzfrequenz (HR), der Laktatwerte im Blut, des arteriellen pH-Werts, des Sauerstoffpartialdrucks (PaO2) und des Kohlendioxidpartialdrucks (PaCO2), wurden bei der Aufnahme (innerhalb von zwei Stunden nach ROSC) und drei Tage später (72 Stunden nach ROSC) aufgezeichnet. Die Laktatclearance wurde als prozentuale Reduktion der Laktatwerte von der Aufnahme bis 72 Stunden nach ROSC berechnet. Die Patienten wurden bis zum Tod oder bis zu 28 Tagen nachverfolgt. Die neurologische Prognose wurde anhand des cerebral performance category (CPC)-Scores bewertet, wobei ein gutes Ergebnis als CPC-Score von 1 bis 2 definiert wurde.
Die Basiseigenschaften und Indexereignisse wurden für die Überlebens- und Nicht-Überlebensgruppen beschrieben. Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwerte mit Standardabweichungen oder Mediane mit Interquartilsbereichen dargestellt, abhängig von der Normalverteilung der Daten. Kategorische Variablen wurden als Zahlen und Prozentsätze ausgedrückt. Unterschiede in den Variablen wurden mit dem Student-t-Test, dem Wilcoxon-Rangsummentest oder dem Chi-Quadrat-Test bewertet, je nach Eignung. Univariate und multivariate Cox-Regressionsanalysen identifizierten Risikofaktoren für die 28-Tage-Mortalität und Prädiktoren für gute neurologische Ergebnisse. Die statistische Signifikanz wurde auf P < 0,05 festgelegt, und die Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics 22 durchgeführt.
Insgesamt wurden 1383 Patienten mit ROSC nach einem Herzstillstand rekrutiert. Nach Ausschlüssen wurden 1150 Patienten eingeschlossen, davon 476 in der 28-Tage-Überlebensgruppe und 674 in der Nicht-Überlebensgruppe. Bemerkenswert ist, dass 44,1% der Nicht-Überlebenden innerhalb von 72 Stunden starben. Die Hauptursache für OHCA war kardialer Natur, wobei Reperfusionstherapie und therapeutische Hypothermie gleichmäßig zwischen den Gruppen verteilt waren. Die Überlebensgruppe hatte einen höheren Anteil an männlichen Patienten, ein jüngeres Alter und mehr schockbare Rhythmen im Vergleich zur Nicht-Überlebensgruppe. Darüber hinaus benötigte die Überlebensgruppe weniger mechanische Beatmung und hatte eine kürzere Zeit bis zum ROSC.
Die Kreislauf- und Stoffwechselparameter waren zwischen den Gruppen signifikant unterschiedlich. Am ersten Tag hatte die Überlebensgruppe einen höheren MAP. Nach 72 Stunden nach ROSC zeigte die Überlebensgruppe eine niedrigere HR, einen höheren MAP und niedrigere Dosen von Vasopressoren (Noradrenalin und Dopamin). Die Blutgasanalyse zeigte am ersten Tag keine signifikanten Unterschiede in PaO2 und PaCO2 zwischen den Gruppen. Bis zum dritten Tag hatte die Überlebensgruppe jedoch einen höheren pH-Wert und PaO2, aber einen niedrigeren PaCO2. Die Laktatwerte bei der Aufnahme waren in der Überlebensgruppe signifikant niedriger, und die Laktatclearance war besser im Vergleich zur Nicht-Überlebensgruppe.
Die neurologischen Ergebnisse waren in der Überlebensgruppe günstiger, wobei 53,8% nach 28 Tagen eine gute neurologische Prognose hatten. Die Überlebensgruppe zeigte am ersten und dritten Tag höhere Raten an guten neurologischen Ergebnissen im Vergleich zur Nicht-Überlebensgruppe. Die Cox-Regressionsanalyse identifizierte eine größere Laktatclearance als signifikanten Prädiktor für ein geringeres 28-Tage-Mortalitätsrisiko. Andere signifikante Variablen waren die Zeit bis zum ROSC, nicht schockbare Rhythmen, die 72-Stunden-HR und der MAP. Die Laktatclearance war der einzige Prädiktor für gute neurologische Ergebnisse.
Die Studie unterstreicht die Bedeutung der frühen Überwachung der Kreislaufdynamik und des Stoffwechsels bei PCAS-Patienten. Trotz Verbesserungen in der ROSC-Erfolgsrate nach einem Herzstillstand bleiben die Entlassungsraten und guten neurologischen Ergebnisse unbefriedigend. Die PCAS-Behandlung konzentriert sich auf die Minderung der systemischen Ischämie/Reperfusionsschäden und unspezifischen Entzündungen. Die Unterscheidung zwischen PCAS und septischem Schock, insbesondere in Bezug auf die frühe Verwendung von Vasopressoren, ist jedoch entscheidend. Die Verbesserung des Sauerstoffstoffwechsels und die Reduzierung der Laktatwerte im Blut sind Schlüsselfaktoren, die das Überleben und die neurologischen Schäden bei PCAS beeinflussen.
Die Organe von PCAS-Patienten durchlaufen während der Ischämie/Reperfusion signifikante Veränderungen, einschließlich eingeschränkter Herzfunktion, Kreislaufinstabilität, Sauerstoffschuld und Laktatansammlung aufgrund unzureichender Gewebedurchblutung. Eine unzureichende Laktatclearance führt zu Gewebsübersäuerung, Hirnschäden und Multiorganversagen. Übermäßiger Einsatz von Vasopressoren verschlimmert die Mikrozirkulationshypoxie, erhöht die Laktatproduktion und -unterauslastung und verschlechtert so die Ergebnisse. Daher ist die frühe Überwachung der Kreislaufdynamik und der Laktatwerte entscheidend.
Diese groß angelegte retrospektive Studie analysierte die Auswirkungen der Kreislaufdynamik, des Sauerstoffstoffwechsels und der Laktatdynamik auf PCAS-Patienten, wobei die 28-Tage-Überlebensrate und gute neurologische Ergebnisse als primäre Endpunkte verwendet wurden. Die Ergebnisse legen nahe, dass hohe Dosen von Vasopressoren zwar die Kreislaufdynamik verbessern, aber die 28-Tage-Mortalität oder die neurologischen Ergebnisse nicht verbessern. Stattdessen ist die Aufrechterhaltung eines stabilen und idealen MAP mit angemessenen Vasopressordosen vorteilhaft für die PCAS-Behandlung.
Die Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Einzelzentrumsstudie, die möglicherweise Verzerrungen aufweist. Zweitens wurden die kumulativen Adrenalinspiegel, die bei der präklinischen CPR verwendet wurden, nicht erfasst. Drittens waren die Laktat- und Blutgasdaten während der Wiederbelebung begrenzt. Viertens wurden invasive Kreislaufdynamik und kontinuierliche Laktatüberwachung in den ersten 72 Stunden nach ROSC nicht durchgeführt, und das Volumen der Wiederbelebungsflüssigkeit wurde nicht berechnet.
Zusammenfassend ist die engmaschige Überwachung des Sauerstoffstoffwechsels, der Kreislaufdynamik und der Laktatdynamik innerhalb von 72 Stunden nach ROSC entscheidend für PCAS-Patienten. Hohe Dosen von Vasopressoren verbessern zwar die Kreislaufdynamik, aber nicht die 28-Tage-Mortalität oder die neurologischen Ergebnisse. Die frühe und angemessene Steuerung dieser Parameter ist entscheidend für die Verbesserung des Überlebens und der neurologischen Prognose bei PCAS-Patienten.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000001807