Was passiert, wenn die Arteria thoracica interna während einer Bypass-Operation beschädigt wird?

Was passiert, wenn die Arteria thoracica interna während einer Bypass-Operation beschädigt wird?

Die Bypass-Operation, auch bekannt als koronare Bypass-Operation (CABG), ist ein häufiger Eingriff, um den Blutfluss zum Herzen wiederherzustellen. Chirurgen verwenden oft die Arteria thoracica interna (IMA), ein Blutgefäß in der Brust, da sie im Vergleich zu anderen Transplantaten länger offen bleibt. Doch was passiert, wenn diese wichtige Arterie während der Operation beschädigt wird? Eine Studie mit 286 Fällen über 20 Jahre liefert Antworten und wertvolle Erkenntnisse für Chirurgen und Patienten.

Wie oft kommt es zu IMA-Schäden?

Zwischen 1997 und 2017 dokumentierten Forscher 286 Fälle von IMA-Schäden bei 10.360 CABG-Operationen. Das bedeutet, dass etwa 2,7 % der Patienten von diesem Problem betroffen waren. Obwohl die Operationen von einem einzigen erfahrenen Chirurgen durchgeführt wurden, halfen über 200 junge Assistenten bei den Eingriffen. Dies unterstreicht einen wichtigen Punkt: Erfahrung ist entscheidend. Weniger erfahrene Chirurgen oder Assistenten könnten eher versehentlich die IMA während des Eingriffs beschädigen.

Warum kommt es zu IMA-Schäden?

Die IMA ist empfindlich, und mehrere Faktoren können zu Schäden führen. Hier sind die Hauptursachen, die in der Studie identifiziert wurden:

1. Anatomische Variationen: Die linke Arteria thoracica interna (LIMA), die am häufigsten verwendete IMA, kann manchmal fest am Brustbein anhaften oder scharfe Biegungen aufweisen. Diese Merkmale erschweren die Entnahme ohne Schäden.

2. Hitze durch chirurgische Instrumente: Werkzeuge wie die Elektrokauter, die Hitze verwenden, um Blutungen zu stoppen, können die IMA beschädigen, wenn sie zu nah oder zu lange verwendet werden. Die Radioschirurgie, eine schonendere Alternative, ist oft die bessere Wahl.

3. Clips und Sonden: Metallclips, die verwendet werden, um kleine Äste der IMA zu verschließen, können Hitze von chirurgischen Instrumenten leiten und Schäden verursachen. Ebenso können die Verwendung von Metallsonden oder die Injektion von Medikamenten in die Arterie zu Rissen oder Blockaden führen.

4. Zeitpunkt der Blutverdünner: Blutverdünner wie Heparin müssen gegeben werden, bevor die IMA abgeklemmt wird. Geschieht dies nicht, kann die Arterie gerinnen, was zu schwerwiegenden Komplikationen führt.

Wie können Chirurgen IMA-Schäden verhindern?

Die Studie bietet praktische Tipps, um Chirurgen zu helfen, Schäden an der IMA zu vermeiden:

1. Kenntnis der Anatomie: Das Verständnis der Struktur der IMA und möglicher Variationen ist entscheidend. Dies hilft Chirurgen, Herausforderungen während des Eingriffs vorherzusehen.

2. Verwendung der richtigen Werkzeuge: Die Einstellung der Hitzeabgabe chirurgischer Instrumente auf 20 W und das Halten eines Abstands von mindestens 0,5 cm zur IMA können das Risiko von Schäden verringern. Die Radioschirurgie wird aus diesem Grund der Elektrokauter vorgezogen.

3. Vermeidung von Hitze in der Nähe von Clips: Wenn ein Clip auf einem Ast der IMA platziert wird, sollten Chirurgen die Verwendung von Hitze in der Nähe vermeiden. Scheren sind eine sicherere Option.

4. Vorsicht bei Sonden: Die Injektion von Medikamenten oder die Verwendung von Metallsonden in der IMA kann Schäden verursachen. Diese Techniken sollten sparsam und mit Vorsicht angewendet werden.

5. Korrekte Timing der Blutverdünner: Die Gabe von Blutverdünnern vor dem Abklemmen der IMA verhindert die Gerinnung und stellt einen ordnungsgemäßen Blutfluss sicher.

Was passiert, wenn die IMA beschädigt wird?

Wenn die IMA beschädigt wird, haben Chirurgen mehrere Möglichkeiten, den Schaden zu beheben, abhängig davon, wo die Verletzung liegt:

1. Proximale Schäden (nahe dem Anfang der Arterie): Ein freies IMA-Transplantat, ein Stück der Arterie, das von einem anderen Ort entnommen wird, kann verwendet werden, um die Verletzung zu reparieren.

2. Distale Schäden (nahe dem Ende der Arterie): Eine Kombination aus IMA und einer anderen Vene, wie der Vena saphena magna (GSV) aus dem Bein, kann verwendet werden.

3. Mittlere Schäden oder Risse: Bei älteren Patienten wird oft die GSV anstelle der IMA verwendet. Bei jüngeren Patienten kann die Arteria radialis (RA) oder die rechte IMA (RIMA) gewählt werden, abhängig von der Lage der Blockade.

4. Blutende IMA: Direkte Nähte oder ein Patch aus der GSV können die Blutung stoppen. Wenn die IMA zu kurz ist, kann ein freies IMA-Transplantat verwendet werden.

5. Beurteilung potenzieller Schäden: Wenn die IMA nach der Reparatur nicht gut zu funktionieren scheint, können Chirurgen ein zusätzliches GSV-Transplantat hinzufügen, um einen ordnungsgemäßen Blutfluss sicherzustellen.

Welche Risiken bestehen nach IMA-Schäden?

Die Studie berichtete über einige schwerwiegende Komplikationen bei Patienten mit IMA-Schäden. Ein Patient starb aufgrund von Blutgerinnseln in den IMA- und GSV-Transplantaten. Zwei Patienten erlitten Schlaganfälle, und einer hatte kurz nach der Operation einen Herzinfarkt. In zwei Fällen war ein Gerät namens intraaortale Ballonpumpe erforderlich, um die Herzfunktion zu unterstützen. Ein minimalinvasiver Eingriff musste aufgrund des Schadens in eine vollständige offene Brustoperation umgewandelt werden. Insgesamt erlebten etwa 2,8 % der Patienten schwerwiegende Komplikationen.

Wie wirkt sich die minimalinvasive Chirurgie auf IMA-Schäden aus?

Minimalinvasive Techniken, wie die roboterassistierte Chirurgie, werden immer beliebter. Wenn die IMA jedoch während dieser Verfahren beschädigt wird, müssen Chirurgen oft auf einen vollständigen offenen Brusteingriff umstellen. Dies entfernt die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie, wie eine schnellere Genesung und weniger Narben. Um dies zu vermeiden, schlägt die Studie spezifische Reparaturmethoden vor, abhängig davon, wo der Schaden auftritt.

Was passiert langfristig?

Langzeitdaten sind begrenzt, aber ein Fall zeigte einen guten Blutfluss in der IMA und dem GSV-Transplantat acht Jahre nach der Operation. Ein anderer Fall zeigte eine Verengung an der Verletzungsstelle sechs Monate später. Dies führte dazu, dass Chirurgen freie IMA-Transplantate für größere Verletzungen anstelle von direkten Nähten verwendeten.

Wichtige Erkenntnisse

IMA-Schäden während der CABG-Operation sind selten, können aber zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Chirurgen können das Risiko verringern, indem sie die Anatomie der IMA verstehen, die richtigen Werkzeuge verwenden und den Zeitpunkt der Blutverdünner korrekt einhalten. Wenn Schäden auftreten, können spezifische Reparaturstrategien helfen, den Blutfluss wiederherzustellen und die Ergebnisse zu verbessern. Während minimalinvasive Techniken Vorteile bieten, stellen sie auch Herausforderungen dar, wenn die IMA beschädigt wird. Weitere Forschung ist erforderlich, um die langfristigen Auswirkungen dieser Reparaturen zu verstehen.

Für Bildungszwecke.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000023