Was ist die beste Behandlung bei einer komplizierten Typ-B-Aortendissektion mit Beteiligung des Aortenbogens?
Eine Aortendissektion vom Typ B (TBAD) ist ein ernster Zustand, bei dem die innere Schicht der Hauptschlagader (Aorta) einreißt. Wenn sich diese Dissektion bis in den Aortenbogen (der Teil der Aorta, der die Arme und den Kopf versorgt) ausdehnt, wird die Behandlung besonders komplex. Die Thoraxendovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) ist eine minimalinvasive Methode, die oft eingesetzt wird. Aber was tun, wenn der Aortenbogen betroffen ist?
Modifizierte endovaskuläre Techniken
Die „Schornstein“-Technik (ch-TEVAR)
Die sogenannte „Schornstein“-Technik (ch-TEVAR) hat sich als eine Methode bewährt, um die Blutversorgung der wichtigen Gefäße (wie die Halsschlagader und die Armarterien) aufrechtzuerhalten, während der betroffene Teil der Aorta behandelt wird. In einer Studie mit 122 Patienten blieben alle 143 Zielgefäße nach der Operation durchgängig. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 117 Minuten, was die Methode auch in Notfällen praktikabel macht. Die Sterblichkeitsrate innerhalb von 30 Tagen lag bei 7,9 %, was niedriger ist als bei hybriden (11,9 %) oder offenen Operationen (9,5 %).
Ein Problem bei der ch-TEVAR ist das sogenannte Typ-Ia-Endoleck, bei dem Blut zwischen dem Hauptstent (einem röhrenförmigen Implantat) und der Aortenwand austritt. Die Häufigkeit liegt zwischen 1,2 % und 20 %. Die meisten Endolecks verschwinden von selbst, aber in einigen Fällen sind weitere Eingriffe wie eine Embolisation (Verschluss des undichten Bereichs) oder eine offene Operation notwendig.
Ein weiteres Risiko ist ein Schlaganfall, der bei 1,2 % bis 5,6 % der Patienten auftritt. Um dies zu vermeiden, wird empfohlen, weniger verkalkte Bereiche für den Stent zu wählen und die Halsschlagader möglichst schonend zu behandeln.
Die Fensterungstechnik (f-TEVAR)
Bei der Fensterungstechnik (f-TEVAR) werden Löcher in den Stent geschnitten, um die Blutversorgung der wichtigen Gefäße zu gewährleisten. Es gibt zwei Varianten: die in vitro-Fensterung, bei der der Stent vor der Operation angepasst wird, und die in situ-Fensterung, bei der die Löcher während der Operation mit einem Laser oder einer Nadel erstellt werden.
Die in situ-Fensterung ermöglicht eine präzisere Anpassung, birgt aber das Risiko einer Verletzung der Aorta und erfordert mehr Kontrastmittel. Die Sterblichkeitsrate ist jedoch vergleichbar mit anderen Techniken.
Verzweigte Stents
Ein neuer Ansatz sind verzweigte Stents, wie das Castor-Gerät (China), die speziell für den Aortenbogen entwickelt wurden. Diese Stents haben integrierte „Äste“, die direkt in die wichtigen Gefäße führen. Bisher ist ihre Anwendung auf die linke Armarterie beschränkt, aber es laufen Studien, um ihre Verwendung auf andere Gefäße auszuweiten.
Hybride Aortenbogenreparatur
Hybride Techniken kombinieren eine offene Operation, bei der die wichtigen Gefäße umgeleitet werden, mit einer TEVAR. Diese Methode eignet sich besonders für Patienten, bei denen der betroffene Bereich der Aorta zu nah an den Gefäßen liegt. Die Erfolgsrate liegt über 90 %, und die Sterblichkeitsrate innerhalb von 30 Tagen beträgt 0 % bis 14,3 %.
Komplikationen wie Schlaganfälle (7,6 %) oder Endolecks können auftreten, insbesondere wenn der Stent nicht optimal platziert ist.
Offene chirurgische Reparatur
Die offene Operation, bei der der Aortenbogen unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine ersetzt wird, bleibt komplexen Fällen vorbehalten. Dazu gehören chronische TBAD mit großen Blutansammlungen in der falschen Gefäßschicht oder Patienten mit Bindegewebserkrankungen. Die Sterblichkeits- und Komplikationsraten sind hoch, weshalb diese Methode nur in spezialisierten Zentren durchgeführt wird.
Vergleich der Methoden
- Endovaskuläre Techniken: ch-TEVAR und f-TEVAR haben eine niedrigere Sterblichkeitsrate (7,9 %) im Vergleich zu hybriden (11,9 %) oder offenen Operationen (9,5 %).
- Hybride Operationen: Diese Methode eignet sich für Patienten mit komplexer Anatomie, birgt aber ein höheres Schlaganfallrisiko.
- Offene Operationen: Sie bleibt eine Option für besonders schwierige Fälle, ist jedoch mit höheren Risiken verbunden.
Zukünftige Entwicklungen
- Gutterfreie Stents: Neue Stent-Designs wie der Longuette-Stent könnten die Häufigkeit von Endolecks weiter reduzieren.
- Verzweigte Stents: Die Entwicklung von Stents mit mehreren „Ästen“ könnte die Behandlung des Aortenbogens revolutionieren.
- Verbesserte Fensterungstechniken: Standardisierte Verfahren und bessere Bildgebung könnten die Sicherheit erhöhen.
- Optimierung hybrider Techniken: Eine bessere Planung der Umleitung der Gefäße könnte Komplikationen reduzieren.
Fazit
Bei einer komplizierten TBAD mit Beteiligung des Aortenbogens bieten ch-TEVAR und f-TEVAR die fortschrittlichsten endovaskulären Optionen. Hybride Techniken sind eine Alternative für komplexe Fälle, während die offene Operation speziellen Situationen vorbehalten bleibt. Zukünftige Entwicklungen wie verzweigte Stents und gutterfreie Designs könnten die Behandlung weiter verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001354
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