Was ist Autoimmunes Polyendokrines Syndrom Typ 4 und wie hängt es mit Lupus und dem Antiphospholipid-Syndrom zusammen?
Stellen Sie sich vor, Sie leiden seit über 20 Jahren an wiederkehrendem Fieber, trockenem Mund, trockenen Augen und plötzlichen Bewusstseinsverlusten. Ärzte finden keine klare Ursache, und die Symptome scheinen sich zu verschlimmern. Dies ist die Geschichte einer 50-jährigen Frau aus China, bei der schließlich das seltene Autoimmune Polyendokrine Syndrom Typ 4 (APS-4) in Verbindung mit Systemischem Lupus Erythematodes (SLE) und dem Antiphospholipid-Syndrom (APS) diagnostiziert wurde. Ihre Geschichte zeigt, wie komplex die Diagnose und Behandlung solcher Autoimmunerkrankungen sein kann.
Erste Symptome und Diagnose
Vor 24 Jahren begann die Patientin mit wiederkehrendem Fieber (38–39°C), das alle 2 bis 3 Monate auftrat und von selbst verschwand. Ein Jahr später erlitt sie einen epileptischen Anfall mit Bauchschmerzen, gefolgt von starkem Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schwäche, Hautpigmentierung und niedrigem Blutdruck (80/45 mmHg). Blutuntersuchungen zeigten niedrige Natriumwerte (133 mmol/L, normal 135–145 mmol/L), niedriges Cortisol (0.56 mg/mL, normal 4.40–9.20 mg/dL) und erhöhtes ACTH (128.37 pg/mL, normal 7.20–63.30 pg/mL). Sie hatte auch Anämie (Hämoglobin 77 g/L), niedrige Thrombozyten (70–90 x 10^9/L) und eine stark verlängerte Blutgerinnungszeit (APTT 105.1 s, normal 22.7–31.8 s). Die Nierenwerte waren erhöht (Kreatinin 110–135 mmol/L, normal 44–133 mmol/L).
Erste Behandlung und Fortschritte
Die Patientin erhielt Prednisolon 30 mg täglich und unterstützende Therapie. Ihr Blutdruck normalisierte sich, das Fieber verschwand, und die Nierenwerte verbesserten sich leicht (Kreatinin 120 mmol/L). Müdigkeit und Hautpigmentierung gingen zurück, aber sie verlor Achsel- und Schamhaare. Autoimmun-Tests zeigten positive antinukleäre Antikörper (ANA) und Anti-SSA-Antikörper. Sie wurde mit Autoimmuner Nebenniereninsuffizienz (AI) diagnostiziert und erhielt über 20 Jahre lang Prednison (5 mg morgens und 5 mg nachmittags).
Neurologische Probleme und weitere Untersuchungen
Vor 11 Jahren begann die Patientin, das Bewusstsein zu verlieren und hatte Zuckungen in den Gliedmaßen. Trotz Behandlung mit Levetiracetam 1 g täglich nahmen die Anfälle im letzten Jahr zu. Eine Gehirn-MRT zeigte kleine Schlaganfälle, und ein EEG bestätigte Epilepsie. Die Dosis von Levetiracetam wurde auf 1 g zweimal täglich erhöht, aber die Symptome blieben. Sie wurde an Endokrinologen und Rheumatologen überwiesen.
Weitere Diagnostische Befunde
Die körperliche Untersuchung zeigte mehrere kariöse Zähne und trockene Mundschleimhaut. Blutuntersuchungen bestätigten eine renale tubuläre Azidose (pH 7.3, HCO3– 17.3 mmol/L, normal >10.5 mmol/L). Schilddrüsen-Antikörper waren negativ. Positive ANA, Anti-SSA, Anti-SSB und Anti-Histon-Antikörper wurden festgestellt, während Anti-dsDNA negativ war. Anti-Cardiolipin-Antikörper (IgG) waren erhöht (36.07 U/mL, normal <12.00 U/mL), und Lupus-Antikoagulans war positiv (2.0, normal 0.8–1.2). APTT war verlängert (52.8 s, normal 27.0–37.6 s). Komplement C3 war niedrig (0.547 g/L, normal 0.6–1.5 g/L). Der Schirmer-Test zeigte weniger als 5 mm Tränenproduktion in beiden Augen. Eine Lumbalpunktion ergab erhöhten Hirndruck und positive oligoklonale Banden. CT und MRT zeigten atrophierte Nebennieren und Veränderungen in der weißen Gehirnsubstanz.
Diagnose und Behandlung
Die Patientin wurde mit APS-4 diagnostiziert, gekennzeichnet durch Morbus Addison (niedrige Körpertemperatur, niedriger Blutdruck, niedriges Natrium, niedriges Cortisol und hohes ACTH) und Gonadenversagen. Langzeit-Prednison-Therapie führte zu tertiärer oder sekundärer AI. Sie wurde auch mit SLE, Sjögren-Syndrom und APS diagnostiziert. Die Behandlung mit Prednison 60 mg täglich, Hydroxychloroquin, Aspirin und Natriumbicarbonat führte zu einer deutlichen Besserung. Nach 6 Monaten waren die Anfälle und Bewusstseinsverluste verschwunden, und die antiepileptische Therapie konnte abgesetzt werden. Prednison wurde auf 10 mg täglich reduziert, und sie blieb stabil mit Hydroxychloroquin, Aspirin und Natriumbicarbonat.
Diskussion
Dieser Fall zeigt die Komplexität der Diagnose und Behandlung von APS-4 in Verbindung mit SLE und APS. APS-4 ist eine seltene Erkrankung, die mehrere endokrine Störungen umfasst, wobei Morbus Addison eine zentrale Rolle spielt. Die Patientin entwickelte zunächst eine AI, gefolgt von SLE und APS, was die Verbindung zwischen Autoimmunerkrankungen der endokrinen und nicht-endokrinen Systeme verdeutlicht.
Sjögren-Syndrom und SLE-Diagnose
Die Symptome der Patientin – trockener Mund, trockene Augen und positive Anti-SSA/SSB-Antikörper – erfüllten die Kriterien für das primäre Sjögren-Syndrom. Die Entwicklung von Fieber, niedrigen Thrombozyten, Anfällen, positiven Antiphospholipid-Antikörpern und niedrigem C3 erfüllte die Kriterien für SLE. Die Einbeziehung von Fieber in die neuen Klassifikationskriterien hilft bei der frühzeitigen Diagnose von SLE, insbesondere bei neuropsychiatrischen Symptomen.
Antiphospholipid-Syndrom und endokrine Beteiligung
APS ist durch das Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern und wiederkehrende Thrombosen oder Fehlgeburten gekennzeichnet. Endokrine Störungen, insbesondere AI, sind bei APS selten. Die Ursache der AI bei APS könnte eine Thrombose sein, die zu einer hämorrhagischen Infarktion der Nebenniere führt, die aufgrund ihrer einfachen venösen Drainage anfällig ist. Dieser Fall ist einzigartig, da er APS mit Beteiligung mehrerer endokriner Drüsen beschreibt.
Beteiligung des zentralen Nervensystems
Die neurologischen Symptome der Patientin, einschließlich Anfälle und Bewusstseinsverlust, waren wahrscheinlich auf SLE und/oder APS zurückzuführen. Die Behandlung mit hochdosierten Steroiden verbesserte die Anfälle, was die Rolle von Autoimmunmechanismen bei der Beteiligung des zentralen Nervensystems unterstreicht.
Fazit
Dieser Fall zeigt die Herausforderungen bei der Diagnose und Behandlung von APS-4 in Verbindung mit SLE und APS. Die klinische Entwicklung der Patientin unterstreicht die Bedeutung eines multidisziplinären Ansatzes bei der Diagnose und Behandlung komplexer Autoimmunerkrankungen. Weitere Forschung ist erforderlich, um die Beziehung zwischen Autoimmunität und endokrinen Erkrankungen, insbesondere bei seltenen Syndromen wie APS-4, zu klären.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000708