Was ist Adsorptive Hämofiltration und wie kann sie bei Sepsis helfen?
Sepsis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der das Immunsystem außer Kontrolle gerät. Es reagiert übermäßig stark auf eine Infektion. Dies führt oft zu Organversagen und einer hohen Sterblichkeitsrate. Ein zentraler Faktor bei Sepsis sind Endotoxine. Diese sind Bestandteile der äußeren Hülle von Bakterien. Sie lösen eine heftige Entzündungsreaktion aus, die als „Zytokinsturm“ bekannt ist. Dabei werden große Mengen an Entzündungsbotenstoffen, sogenannten Zytokinen, freigesetzt. Diese schädigen die Organe und können zu akutem Nierenversagen führen. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ist eine wichtige Behandlungsmethode bei Sepsis, insbesondere bei Patienten mit Nierenversagen. Herkömmliche CRRT-Filter können jedoch nur begrenzt Endotoxine und Zytokine entfernen. Hier kommt die adsorptive Hämofiltration ins Spiel. Filter wie Oxiris können gleichzeitig Endotoxine und Entzündungsbotenstoffe binden und die Nierenfunktion unterstützen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Anwendung von Oxiris bei Sepsis, basierend auf Erfahrungen aus der Asien-Pazifik-Region.
Die Rolle von Endotoxinen und Zytokinen bei Sepsis
Endotoxine sind Bestandteile der äußeren Hülle von Bakterien. Sie spielen eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Sepsis. Sie aktivieren das Immunsystem und führen zur Freisetzung von Entzündungsbotenstoffen wie Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α). Dieser „Zytokinsturm“ verursacht weitreichende Entzündungen, Schäden an den Blutgefäßen und Störungen der Mikrozirkulation. Dies kann schließlich zu Organversagen führen. Akutes Nierenversagen ist eine häufige Komplikation bei Sepsis. Es steht in engem Zusammenhang mit der Anwesenheit von Endotoxinen und Zytokinen im Blut. Die Entfernung dieser schädlichen Substanzen aus dem Blutkreislauf kann helfen, die Entzündungsreaktion zu kontrollieren und das Immunsystem wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Dies ist der Grund, warum Filter wie Oxiris bei der Behandlung von Sepsis eingesetzt werden.
Oxiris: Ein einzigartiger CRRT-Filter
Oxiris ist derzeit der einzige CRRT-Filter, der sowohl Endotoxine als auch Entzündungsbotenstoffe binden kann und gleichzeitig die Nierenfunktion unterstützt. Diese einzigartigen Eigenschaften machen ihn besonders geeignet für die Behandlung von Sepsis. In der Asien-Pazifik-Region wird Oxiris immer häufiger eingesetzt, ähnlich wie in Europa. Bisherige Empfehlungen für die Anwendung basieren jedoch hauptsächlich auf europäischen Erfahrungen. Sie berücksichtigen nicht die spezifischen Gegebenheiten in der Asien-Pazifik-Region, wie die sozioökonomische Vielfalt und Unterschiede in der klinischen Praxis. Um diese Lücke zu schließen, hat ein Expertengremium aus 14 Intensivmedizinern der Asien-Pazifik-Region Empfehlungen für die Anwendung von Oxiris bei Sepsis entwickelt. Diese basieren auf einem standardisierten, dreistufigen Prozess.
Empfehlungen für die Anwendung von Oxiris bei Sepsis
Das Expertengremium hat eine Reihe von Empfehlungen erarbeitet, die die Anwendung von Oxiris bei Sepsis leiten sollen. Diese beziehen sich auf die Auswahl der Patienten, klinische und Laborkriterien für den Beginn der Therapie, den Zeitpunkt der Therapie, die Häufigkeit des Filterwechsels und die Anzeichen für den Therapieerfolg. Diese Empfehlungen werden im Folgenden zusammengefasst.
Patientenauswahl und Indikationen
Oxiris wird hauptsächlich für schwer kranke Patienten mit septischem Schock und akutem Nierenversagen empfohlen, die eine CRRT benötigen. Es kann jedoch auch bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock in Betracht gezogen werden, bevor sie die Kriterien für ein akutes Nierenversagen im Stadium 2 nach KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) erfüllen. Die Entscheidung, CRRT mit Oxiris zu beginnen, sollte auf klinischen Beobachtungen basieren und eine Kombination aus klinischen und Laborparametern berücksichtigen.
Klinische Kriterien für den Therapiebeginn
Wichtige klinische Kriterien für den Beginn der CRRT mit Oxiris sind deutliche Störungen der hämodynamischen Stabilität (z. B. Flüssigkeitshaushalt, mittlerer arterieller Druck, Dosierung von Vasopressoren), der Mikrozirkulation (z. B. Partialdruck von Kohlendioxid) und der Organfunktion (z. B. hoher SOFA-Score). Diese Kriterien helfen dabei, Patienten zu identifizieren, die von den zusätzlichen therapeutischen Effekten von Oxiris profitieren könnten.
Laborkriterien für den Therapiebeginn
Laborparameter, die die Entscheidung für den Beginn der CRRT mit Oxiris leiten können, sind Indikatoren für die Schwere der Infektion (z. B. erhöhte Procalcitonin- und IL-6-Werte), die Schwere der Sepsis (z. B. Laktatwerte), die Nierenfunktion (z. B. Urinausscheidung) und die Stoffwechselfunktion (z. B. lebensbedrohliche Elektrolytstörungen). Obwohl die Entfernung von Endotoxinen ein wichtiger Grund für die Verwendung von Oxiris ist, ist es nicht immer möglich, die Endotoxinwerte zu messen. In solchen Fällen können zugänglichere Parameter wie Procalcitonin und IL-6 verwendet werden, um die Schwere der Infektion und der Bakteriämie zu beurteilen.
Zeitpunkt des Therapiebeginns
Sobald die Entscheidung für den Beginn der CRRT mit Oxiris getroffen ist, sollte die Therapie so schnell wie möglich gestartet werden. Ein früher Beginn ist entscheidend, um die therapeutischen Vorteile der Entfernung von Endotoxinen und Zytokinen zu maximieren, insbesondere bei Patienten mit septischem Schock und akutem Nierenversagen.
Häufigkeit des Filterwechsels
Der Oxiris-Filter sollte nach 12 bis 24 Stunden gewechselt werden, wenn weiterhin hohe Zytokinwerte vorliegen, hohe Filtertransmembrandrücke beobachtet werden oder ein bevorstehender Kreislaufverschluss zu erwarten ist. Die Häufigkeit des Filterwechsels kann jedoch auf bis zu 72 Stunden verlängert werden, wenn sich der Zustand des Patienten und die Biomarker weiter verbessern. Die Dauer der Anwendung von Oxiris sollte individuell festgelegt werden, basierend auf einer engmaschigen Überwachung und klinischen Beurteilung.
Anzeichen für den Therapieerfolg und das Ende der Therapie
Der Therapieerfolg sollte anhand einer Kombination aus klinischen Beobachtungen und Verbesserungen der Laborwerte innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn der Oxiris-Therapie bewertet werden. Wichtige Anzeichen für den Erfolg sind Verbesserungen der hämodynamischen Stabilität, der Organfunktion und der Immunantwort sowie Hinweise auf die Beseitigung von Mikroorganismen und die Stabilisierung der Stoffwechselfunktion. Die relative Verbesserung dieser Parameter ist wichtiger als spezifische Grenzwerte.
Besondere Patientengruppen und Kontraindikationen
Oxiris sollte bei bestimmten Patientengruppen mit Vorsicht angewendet werden, darunter Patienten mit eingeschränktem oder erschöpftem Gefäßzugang, pädiatrische Patienten mit einem Körpergewicht von weniger als 30 kg und Patienten, die palliativ behandelt werden. Die Anwendung von Oxiris ist bei Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie kontraindiziert.
Praktische Überlegungen zur Anwendung von Oxiris
Die Parameter für die Anwendung des Oxiris-Filters ähneln denen für die CRRT mit herkömmlichen Dialysefiltern. Als Antikoagulans für die CRRT mit Oxiris sollte regionales Citrat oder systemisches Heparin verwendet werden. Die Dosierung sollte einen Effluentdosis von 20 bis 35 ml pro Kilogramm pro Stunde anstreben, mit einer Blutflussrate von 150 bis 200 ml pro Minute, abhängig von der hämodynamischen Stabilität des Patienten.
Herausforderungen und zukünftige Entwicklungen
Trotz der potenziellen Vorteile von Oxiris bei der Behandlung von Sepsis gibt es in der Asien-Pazifik-Region mehrere Herausforderungen. Dazu gehören die begrenzte Verfügbarkeit und Zuverlässigkeit von Endotoxintests, der eingeschränkte Zugang zu Oxiris und die Wahrnehmung einiger Kliniker, dass herkömmliche CRRT-Filter eine akzeptable Alternative sind. Darüber hinaus gibt es nur wenige große klinische Studien, die die Vorteile von CRRT mit Oxiris belegen. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) wären die beste Evidenzquelle, aber die Durchführung solcher Studien ist aufgrund der Heterogenität von Sepsis-Patienten schwierig.
Um diese Herausforderungen zu bewältigen, wurde die Einrichtung eines regionalen Registers für Oxiris in der Asien-Pazifik-Region vorgeschlagen. Ein solches Register würde wichtige Daten für klinische Entscheidungen sammeln und könnte zukünftige Studien leiten. In der Zwischenzeit bieten die Expertenempfehlungen, die auf klinischen Erfahrungen in der Asien-Pazifik-Region basieren, wertvolle Orientierung für Kliniker, die Oxiris bei der Behandlung von Sepsis einsetzen.
Fazit
Oxiris stellt einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung von Sepsis dar. Es bietet die einzigartige Möglichkeit, gleichzeitig Endotoxine und Entzündungsbotenstoffe zu binden und die Nierenfunktion zu unterstützen. Die Expertenempfehlungen, die vom Asien-Pazifik-Gremium entwickelt wurden, bieten einen umfassenden Rahmen für die Anwendung von Oxiris bei Sepsis. Sie berücksichtigen wichtige Aspekte wie die Auswahl der Patienten, klinische und Laborkriterien für den Therapiebeginn, den Zeitpunkt der Therapie, die Häufigkeit des Filterwechsels und die Anzeichen für den Therapieerfolg. Trotz der bestehenden Herausforderungen bietet die zunehmende Verwendung von Oxiris in der Asien-Pazifik-Region und die Bemühungen, mehr klinische Evidenz zu sammeln, Hoffnung auf bessere Ergebnisse für Sepsis-Patienten.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001671