Warum niedrige HbA1c-Werte nicht immer vor Unterzuckerung schützen: Neue Erkenntnisse für Menschen mit Typ-1-Diabetes in China
Typ-1-Diabetes (T1DM) ist eine chronische Erkrankung, bei der die Bauchspeicheldrüse nicht genug Insulin produziert. Dies führt zu hohen Blutzuckerwerten und starken Schwankungen im Blutzuckerspiegel. Intensive Insulintherapien haben es Patienten ermöglicht, fast normale Blutzuckerwerte zu erreichen, was sich in niedrigeren HbA1c-Werten (Langzeit-Blutzuckerwert) widerspiegelt. Doch strengere HbA1c-Ziele sind mit einem erhöhten Risiko für Unterzuckerung (Hypoglykämie) verbunden, die die Lebensqualität und Überlebenschancen der Patienten erheblich beeinträchtigen kann. Neue Studien deuten darauf hin, dass die Variabilität des Blutzuckers (GV) ein besserer Prädiktor für Unterzuckerung ist als der HbA1c-Wert allein. Die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) bietet hier eine umfassendere Bewertung der Blutzuckerkontrolle. Diese Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen dem Koeffizienten der Variabilität (CV) des Blutzuckers und dem Risiko für Unterzuckerung bei chinesischen T1DM-Patienten mit unterschiedlichen HbA1c-Werten und identifizierte optimale CV-Grenzwerte zur Reduzierung des Unterzuckerungsrisikos.
Die Studie wurde am Nationalen Forschungszentrum für Stoffwechselerkrankungen, dem Schlüssellabor für Diabetesimmunologie und der Abteilung für Stoffwechsel und Endokrinologie des Zweiten Xiangya-Krankenhauses der Zentralen Süd-Universität in Changsha, Hunan, China, durchgeführt. Sie wurde vom Ethikprüfungsausschuss des Zweiten Xiangya-Krankenhauses genehmigt, und alle Teilnehmer gaben ihre schriftliche Einwilligung. Insgesamt wurden 517 T1DM-Patienten in die Studie aufgenommen, und ihre klinischen Merkmale, biochemischen Indizes und CGM-Daten wurden gesammelt. Die Studie folgte den internationalen Konsensrichtlinien für CGM, die Ziele für die Zeit im Zielbereich (TIR, 3,9–10,0 mmol/L) von ≥70 %, die Zeit über dem Zielbereich (TAR, >10,0 mmol/L) von <25 %, die Zeit unter dem Zielbereich (TBR, <3,9 mmol/L) von <4 % und einen CV von <36 % empfehlen. Für HbA1c galten Ziele von <7,0 % für Erwachsene und <7,5 % für Minderjährige.
Die Teilnehmer wurden basierend auf ihren HbA1c-Werten in zwei Gruppen eingeteilt: eine Gruppe mit niedrigem HbA1c (L-HbA1c) (n = 169, medianer HbA1c 6,5 %) und eine Gruppe mit hohem HbA1c (H-HbA1c) (n = 348, medianer HbA1c 8,8 %). Die Analyse der CGM-Metriken zeigte, dass die L-HbA1c-Gruppe niedrigere geschätzte HbA1c-Werte (eHbA1c), TAR, mittlere Blutzuckerwerte (MBG), mittlere Amplitude der glykämischen Schwankungen (MAGE), größte Amplitude einer glykämischen Schwankung (LAGE), CV und hohe Blutzuckerindizes (HBGI) im Vergleich zur H-HbA1c-Gruppe aufwies. Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied im Anteil der TBR <4 % oder der niedrigen Blutzuckerindizes (LBGI) zwischen den beiden Gruppen, was darauf hindeutet, dass intensiv behandelte Personen mit niedrigeren HbA1c-Werten dennoch ein erhöhtes Risiko für Unterzuckerung hatten. Dies deutet darauf hin, dass andere Faktoren als der HbA1c-Wert eine bedeutende Rolle bei der Hypoglykämie spielen.
Um die Rolle des CV bei der Hypoglykämie weiter zu untersuchen, wurden die Teilnehmer basierend auf ihrer Erreichung des CV-Schwellenwerts (<36 %) und der HbA1c-Ziele in vier Gruppen eingeteilt: L-CV/L-HbA1c, L-CV/H-HbA1c, H-CV/L-HbA1c und H-CV/H-HbA1c. Die stratifizierte Analyse innerhalb der beiden HbA1c-Gruppen ergab, dass der CV eng mit den Messwerten der Hypoglykämie sowohl in der L-HbA1c- als auch in der H-HbA1c-Gruppe korreliert war. Die logistische Regressionsanalyse bestätigte, dass sowohl CV als auch HbA1c positiv mit TBR korreliert waren, während andere Variablen wie Alter, Diabetesdauer und Geschlecht keine signifikante Korrelation zeigten.
Die Studie verwendete auch die Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Analyse, um die CGM-bezogenen Indizes in der L-HbA1c- und H-HbA1c-Gruppe zu berechnen. Die Ergebnisse zeigten, dass der CV der beste Prädiktor für Hypoglykämie bei T1DM-Patienten war, mit Flächen unter der Kurve (AUC) von 0,845 für die L-HbA1c-Gruppe und 0,815 für die H-HbA1c-Gruppe. Obwohl die Kombination von CV mit HbA1c die AUC in beiden Gruppen leicht erhöhte, wurde kein signifikanter Unterschied in der diagnostischen Effizienz beobachtet. Die optimalen CV-Grenzwerte zur Bewertung von TBR <4 % wurden mit 35 % für Teilnehmer, die ihr HbA1c-Ziel erreichten, und 36 % für diejenigen, die es nicht erreichten, bestimmt, was den internationalen Empfehlungen entspricht.
Die weitere Stratifizierung der Patienten, die ihre HbA1c-Ziele erreichten (n = 169), unter Verwendung eines CV-Grenzwerts von 35 % zeigte signifikante Unterschiede in den CGM-Parametern zwischen der CV ≤35 % (n = 100) und der CV >35 % (n = 69) Gruppe. Die CV ≤35 % Gruppe wies signifikant höhere TIR-Werte (85,29 % vs. 64,30 %) und niedrigere hypoglykämische Metriken, einschließlich TBR (2,32 % vs. 5,90 %) und LBGI (2,3 % vs. 4,3 %), im Vergleich zur CV >35 % Gruppe auf. Darüber hinaus erreichten mehr Teilnehmer in der CV ≤35 % Gruppe klinische Ziele für TIR ≥70 %, TBR <4 % und TAR <25 %.
Die Studie kam zu dem Schluss, dass T1DM-Patienten mit HbA1c-Werten innerhalb der klinischen Ziele dennoch unbefriedigende TBR-Werte und eine hohe Rate von TBR <4 % aufwiesen. Niedrigere HbA1c-Werte waren kein zuverlässiger Indikator für ein geringeres Risiko für Unterzuckerung, da der HbA1c-Wert allein nur einen kleinen Teil des Hypoglykämie-Risikos erklärte. Die Erreichung eines CV-Ziels von 36 % reduzierte das Risiko für Unterzuckerung signifikant, was den CV zu einem geeigneteren Indikator für die Bewertung des Hypoglykämie-Risikos bei T1DM-Patienten, insbesondere bei solchen mit niedrigen HbA1c-Werten, macht. Die Studie zeigte auch, dass ein strengerer CV-Grenzwert von 35 % für die individuelle Blutzuckerkontrolle bei T1DM-Patienten mit Hypoglykämie-Risiko vorteilhafter ist als ein strengeres HbA1c-Ziel allein.
Die Studie räumte jedoch ein, dass ihre Schlussfolgerungen durch prospektive Studien mit längeren CGM-Dauern und der Einbeziehung von T1DM-Patienten mit diabetischen Komplikationen bestätigt werden sollten. Dies würde weitere Beweise liefern, dass die Erreichung eines strengeren CV-Ziels die Entwicklung diabetischer Komplikationen bei Patienten, die bereits ihre HbA1c-Ziele erreicht haben, verlangsamen könnte.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000002742