Warum ist die Blutgerinnung bei COVID-19 so gefährlich?
Die COVID-19-Pandemie hat weltweit große Herausforderungen für die Gesundheitssysteme mit sich gebracht. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen, die bei COVID-19-Patienten auftreten kann, ist die Störung der Blutgerinnung. Diese sogenannte COVID-19-assoziierte Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung) spielt eine entscheidende Rolle bei der Schwere der Erkrankung und der Prognose der Patienten. Doch was genau passiert dabei im Körper, und warum ist das so gefährlich?
Wie häufig sind Blutgerinnungsstörungen bei COVID-19?
Bei vielen COVID-19-Patienten treten Veränderungen in der Blutgerinnung auf. Diese reichen von leichten Abweichungen bis hin zu schweren Fällen von disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC), einer lebensbedrohlichen Erkrankung, bei der sich im ganzen Körper kleine Blutgerinnsel bilden. Ein häufiger Hinweis auf eine solche Störung ist der Anstieg von D-Dimer, einem Stoff, der entsteht, wenn Blutgerinnsel abgebaut werden. Studien zeigen, dass bei 36% bis 46,4% der COVID-19-Patienten erhöhte D-Dimer-Werte festgestellt werden. Diese Werte sind ein starker Indikator für einen schweren Krankheitsverlauf. Beispielsweise hatten Patienten, die an COVID-19 starben, deutlich höhere D-Dimer-Werte als diejenigen, die überlebten (2,12 mg/mL vs. 0,61 mg/mL).
Andere Blutgerinnungswerte wie die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) und die Prothrombinzeit (PT) sind bei COVID-19-Patienten weniger einheitlich. Einige Studien berichten von verkürzten Werten, andere von verlängerten. Eine Metaanalyse zeigte jedoch, dass PT und D-Dimer-Werte bei schweren COVID-19-Fällen höher waren als bei milden Fällen. Die Anzahl der Blutplättchen (Thrombozyten) war bei schweren Fällen tendenziell niedriger, aber nicht so stark wie bei SARS-Patienten.
Wie häufig ist DIC bei COVID-19?
Die Häufigkeit von DIC bei COVID-19-Patienten variiert stark. In einer Studie mit 1.099 Patienten wurde nur bei einem einzigen Fall (0,1%) DIC diagnostiziert. In einer anderen Studie war die Rate bei verstorbenen Patienten jedoch deutlich höher (6,4%) als bei Überlebenden (0%). Eine weitere Untersuchung ergab, dass 71,4% der verstorbenen Patienten die Kriterien für DIC erfüllten, verglichen mit nur 0,6% der Überlebenden.
Was verursacht die Blutgerinnungsstörung bei COVID-19?
Die genauen Ursachen der COVID-19-assoziierten Koagulopathie sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Dazu gehören direkte Schäden durch das Virus, eine Überreaktion des Immunsystems (Zytokinsturm), Sauerstoffmangel und Schäden an den Blutgefäßwänden (Endothelschäden). Nachweislich kann das Virus in die Zellen der Blutgefäße eindringen und dort Entzündungen, Zelltod und die Bildung von kleinen Blutgerinnseln verursachen. Sauerstoffmangel aktiviert zudem Gerinnungsprozesse, die die Situation weiter verschlimmern.
Wie wird die Blutgerinnungsstörung bei COVID-19 diagnostiziert?
Es gibt bisher keine einheitlichen Kriterien für die Diagnose einer COVID-19-assoziierten Koagulopathie. Typischerweise wird sie durch Abweichungen in den Blutgerinnungstests festgestellt, ohne dass die klassischen Anzeichen einer klinischen Gerinnungsstörung wie Blutungen vorliegen. Mögliche Diagnosekriterien sind eine niedrige Thrombozytenzahl, verlängerte PT oder APTT, sowie erhöhte Werte von Fibrinogen, Fibrinabbauprodukten (FDP) und D-Dimer. Das ISTH-Scoring-System (International Society of Thrombosis and Hemostasis) wird empfohlen, um DIC zu diagnostizieren.
Welche Risiken bestehen für Blutgerinnsel?
COVID-19-Patienten haben ein hohes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), also Blutgerinnsel in den Venen. Dies liegt an der erhöhten Gerinnungsneigung, längerer Bettlägerigkeit, Flüssigkeitsmangel, fortgeschrittenem Alter und bestehenden Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes. Bis zu 31% der schweren COVID-19-Patienten auf der Intensivstation entwickeln VTE. Ein D-Dimer-Wert über 1,5 mg/mL gilt als zuverlässiger Hinweis auf ein erhöhtes Risiko.
Wie wird die Blutgerinnungsstörung behandelt?
Aufgrund des hohen VTE-Risikos sollten alle hospitalisierten COVID-19-Patienten auf ihr Thromboserisiko untersucht werden. Bei schweren oder kritischen Fällen sowie bei Patienten mit hohem Risiko wird eine frühzeitige medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (LMWH) empfohlen, sofern keine Gegenanzeigen vorliegen. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann eine mechanische Prophylaxe, wie zum Beispiel eine intermittierende pneumatische Kompression, angewendet werden.
Autopsien haben gezeigt, dass COVID-19-Patienten häufig Mikrothromben in den Lungen, im Herzen und in den Nieren haben. Dies deutet darauf hin, dass eine Antikoagulationstherapie (Blutverdünnung) Vorteile bringen könnte. LMWH oder unfraktioniertes Heparin werden aufgrund ihrer entzündungshemmenden Eigenschaften bevorzugt. Die optimale Dosierung ist jedoch noch umstritten. Einige Studien legen nahe, dass prophylaktische Dosen von LMWH bei schweren COVID-19-Patienten mit einem besseren Krankheitsverlauf verbunden sind.
Was ist bei gleichzeitigem DIC zu beachten?
Das gleichzeitige Auftreten von DIC ist ein starker Hinweis auf eine schlechte Prognose. Die Behandlung sollte sich auf die Bekämpfung der zugrunde liegenden Ursachen konzentrieren, einschließlich antiviraler Therapie und Unterstützung der Organfunktionen. Blutungen sind bei COVID-19-assoziierter Koagulopathie selten, können aber im späteren Verlauf von DIC auftreten. In solchen Fällen muss ein Gleichgewicht zwischen Antikoagulation und Blutungsrisiko gefunden werden. Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren können verabreicht werden, um die Blutgerinnung zu stabilisieren.
Fazit
Die COVID-19-assoziierte Koagulopathie ist ein entscheidender Faktor für den schweren Verlauf der Erkrankung. Regelmäßige Überwachung der Blutgerinnung, frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung sind entscheidend, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. Weitere Forschung ist notwendig, um die besten Behandlungsstrategien zu ermitteln und die Prognose der Patienten zu verbessern.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001019