Warum ist die Behandlung von Helicobacter pylori so wichtig und wie geht man am besten vor?
Helicobacter pylori (H. pylori) ist ein Bakterium, das weltweit bei bis zu 50% der Menschen vorkommt. Es ist eine der Hauptursachen für Magenprobleme wie Gastritis, Magengeschwüre und sogar Magenkrebs. Magenkrebs ist die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit. Die Beseitigung von H. pylori kann das Risiko für diese Erkrankungen deutlich verringern. Doch die zunehmende Antibiotikaresistenz macht die Behandlung immer schwieriger. Die 2022 Chinese National Clinical Practice Guideline on H. pylori Eradication Treatment bietet evidenzbasierte Empfehlungen, die speziell auf die Situation in China zugeschnitten sind.
Wie wurde die Leitlinie entwickelt?
Die Leitlinie wurde nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt. Dabei wurde das GRADE-System (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) verwendet, um die Qualität der wissenschaftlichen Beweise zu bewerten. Das Evidence to Decision Framework sorgte für Transparenz und reduzierte mögliche Verzerrungen. Die Leitliniengruppe bestand aus 20 Fachleuten aus verschiedenen Bereichen, darunter Gastroenterologen, Laborexperten, Apotheker und Epidemiologen. Die Gruppe identifizierte 12 wichtige klinische Fragen, die in Forschungsfragen nach dem PICO-Format (Population, Intervention, Vergleich, Ergebnis) umgewandelt wurden. Systematische Übersichtsarbeiten wurden durchgeführt, um die Empfehlungen zu untermauern.
Was sind die wichtigsten Empfehlungen?
Die Leitlinie enthält 12 Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung von H. pylori. Zu den wichtigsten Empfehlungen gehört die Vorzugsbehandlung mit Bismut-Vierfachtherapie (bismuth quadruple therapy) gegenüber der Dreifachtherapie (triple therapy) für die erste und zweite Behandlungslinie. Die Hochdosis-Dualtherapie (high-dose dual therapy) wird als gleichwertig zur Bismut-Vierfachtherapie angesehen. Die routinemäßige Verwendung von doppelten Dosen Protonenpumpenhemmern (PPIs) in der Bismut-Vierfachtherapie wird nicht empfohlen. Die Leitlinie betont auch die Bedeutung von Behandlungsplänen, die auf der Antibiotika-Vorgeschichte basieren, und die bedingte Verwendung von chinesischer Kräutermedizin und Probiotika in bestimmten Fällen.
Was ist Bismut-Vierfachtherapie?
Die Bismut-Vierfachtherapie wird als erste Wahl für die erste und zweite Behandlungslinie empfohlen. Diese Therapie kombiniert einen PPI, Bismut und zwei Antibiotika und wird in der Regel über 14 Tage verabreicht. Bismut-Präparate sind kostengünstig und wirksam, was diese Therapie besonders in ressourcenarmen Gebieten praktikabel macht. Die durchschnittliche Beseitigungsrate mit Bismut-Vierfachtherapie liegt bei 81,3%, verglichen mit 71,3% bei der Dreifachtherapie.
Was ist Hochdosis-Dualtherapie?
Die Hochdosis-Dualtherapie besteht aus einer hohen Dosis Amoxicillin und einem PPI. Diese Therapie wird als Alternative zur Bismut-Vierfachtherapie angesehen und ist ebenso wirksam. Allerdings ist der Zugang zu Tetracyclin und Furazolidon, die wichtige Bestandteile der Bismut-Vierfachtherapie sind, in China aufgrund von regulatorischen Beschränkungen begrenzt.
Wie geht man bei Antibiotikaresistenz vor?
Die Leitlinie betont die Bedeutung der Berücksichtigung von Antibiotikaresistenzmustern bei der Erstellung von Behandlungsplänen. Es wird empfohlen, Behandlungsplänen zu folgen, die auf der Antibiotika-Vorgeschichte basieren, und Antibiotika-Empfindlichkeitstests (AST) in der zweiten Behandlungslinie oder bei vorherigen Behandlungsversagen zu verwenden. In Regionen mit niedrigen Beseitigungsraten oder bei Patienten mit behandlungsresistenten H. pylori-Infektionen kann chinesische Kräutermedizin zur Bismut-Vierfachtherapie hinzugefügt werden.
Welche Rolle spielen Probiotika und chinesische Kräutermedizin?
Die bedingte Verwendung von Probiotika und chinesischer Kräutermedizin wird in bestimmten Fällen empfohlen. Probiotika können zur Bismut-Vierfachtherapie hinzugefügt werden, um die Beseitigungsraten zu verbessern und Nebenwirkungen zu reduzieren, insbesondere bei Patienten mit instabiler Darmflora. Chinesische Kräutermedizin, wie Jinghua Weikang-Kapseln, kann als Ergänzung oder Ersatz für Bismut in der Vierfachtherapie bei Patienten mit Bismut-Allergie oder in Regionen, in denen Bismut nicht verfügbar ist, verwendet werden.
Was tun bei therapieresistenter H. pylori-Infektion?
Bei Patienten mit therapieresistenter H. pylori-Infektion, definiert als mindestens zwei erfolglose Behandlungsversuche, wird eine empirische Bismut-Vierfachtherapie mit einer Kombination von Antibiotika empfohlen. Wenn möglich, sollten Bakterienkulturen und AST verwendet werden, um den Behandlungsplan zu leiten. Die wiederholte Verwendung von zuvor unwirksamen Antibiotika wird nicht empfohlen. Stattdessen kann die Dosis des PPI erhöht oder durch einen Kalium- kompetitiven Säureblocker (P-CAB) ersetzt werden, insbesondere bei Patienten mit CYP2C19-Schnellmetabolisierer-Genotyp.
Was tun bei Penicillinallergie?
Für Patienten mit H. pylori-Infektion und Penicillinallergie wird eine Bismut-Vierfachtherapie mit Tetracyclin und Metronidazol oder eine Bismut-Vierfachtherapie mit Cefuroxim anstelle von Amoxicillin empfohlen. Die Verwendung von Bismut-Vierfachtherapie mit Kombinationen von Clarithromycin, Levofloxacin oder Metronidazol wird nicht empfohlen, es sei denn, Metronidazol wird in voller Dosierung verwendet.
Wie lässt sich die Leitlinie in der Praxis umsetzen?
Die Empfehlungen dieser Leitlinie sind auf ressourcenarme Gebiete mit ähnlichen Antibiotikaresistenzmustern wie in China übertragbar. Die Leitlinie betont die Bedeutung der Berücksichtigung lokaler Gesundheitsmerkmale, Antibiotikaresistenzmuster und regionaler Machbarkeit bei der Umsetzung der Empfehlungen. Es wird auch auf die Notwendigkeit weiterer Forschung zur Anwendung von P-CABs und anderen neuen Therapien hingewiesen.
Fazit
Die 2022 Chinese National Clinical Practice Guideline on H. pylori Eradication Treatment bietet umfassende und evidenzbasierte Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung von H. pylori-Infektionen. Die Leitlinie unterstreicht die Bedeutung der Bismut-Vierfachtherapie, der Hochdosis-Dualtherapie und der Berücksichtigung von Antibiotikaresistenzmustern bei der Behandlungsplanung. Die bedingte Verwendung von Probiotika und chinesischer Kräutermedizin wird als potenzielle Ergänzung zu Standardtherapien hervorgehoben. Die Leitlinie zielt darauf ab, die Gesundheitsergebnisse und die Lebensqualität von Patienten mit H. pylori-Infektion zu verbessern, insbesondere in ressourcenarmen Gebieten, die ähnlichen soziologischen und technischen Herausforderungen wie China gegenüberstehen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002546