Warum haben Menschen mit HIV ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

Die moderne antiretrovirale Therapie (ART) hat die HIV-Infektion von einer tödlichen Krankheit zu einer behandelbaren chronischen Erkrankung gemacht. Doch trotz dieser Fortschritte haben Menschen mit HIV (PLWH) ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), insbesondere für Atherosklerose (ASCVD). Dazu gehören Herzinfarkte, Schlaganfälle und plötzlicher Herztod. Eine der Hauptursachen für dieses Risiko ist die sogenannte Dyslipidämie – eine Störung des Fettstoffwechsels. Diese tritt bei PLWH häufiger auf und ist eng mit anderen Erkrankungen wie nicht-alkoholischer Fettleber (NAFLD) und Typ-2-Diabetes verbunden.

Wie beeinflusst HIV den Fettstoffwechsel?

Die Rolle der HIV-Infektion

HIV selbst stört den Fettstoffwechsel. Bestimmte Virusproteine spielen dabei eine zentrale Rolle. Zum Beispiel hemmt das Protein Vpr den sogenannten PPAR-γ-Rezeptor. Das führt zu einer Ansammlung von freien Fettsäuren, die schädlich für den Körper sind. Ein anderes Protein, Nef, behindert den Transport von Cholesterin aus den Zellen, was den Spiegel des „guten“ HDL-Cholesterins senkt. Das Protein Tat wiederum fördert die Produktion von Cholesterin, was den Cholesterinspiegel im Blut erhöht.

Zusätzlich verstärkt die chronische Entzündung, die bei HIV auftritt, diese Probleme. Entzündungsbotenstoffe wie Interferon-alpha (IFN-α) und Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) stören den Abbau von Fettsäuren und fördern die Produktion von Triglyceriden (TG) in der Leber. Diese Botenstoffe beeinflussen auch Enzyme, die für die Cholesterinproduktion wichtig sind, und reduzieren den Transport von Cholesterin aus dem Körper.

Die Auswirkungen der antiretroviralen Therapie

Die ART kann den Fettstoffwechsel ebenfalls beeinflussen, allerdings in unterschiedlichem Maße. Proteasehemmer (PIs), besonders ritonavir-verstärkte Kombinationen, erhöhen das Gesamtcholesterin, das „schlechte“ LDL-Cholesterin und die Triglyceride. Ritonavir aktiviert den sogenannten PXR-Rezeptor, der den Fettstoffwechsel verändert.

Einige Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTIs) wie Stavudin und Zidovudin erhöhen ebenfalls die Triglyceride und das LDL-Cholesterin. Tenofovir alafenamid (TAF) hat einen ähnlichen Effekt, während Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) den Fettspiegel senkt.

Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTIs) wie Efavirenz erhöhen die Triglyceride und das LDL-Cholesterin durch PXR-Signalwege. Andere NNRTIs wie Rilpivirine und Doravirine haben dagegen keine negativen Auswirkungen auf den Fettstoffwechsel.

Integrasehemmer (INSTIs) wie Dolutegravir (DTG) und Bictegravir (BIC) zeigen im Vergleich zu älteren ART-Regimen ein günstigeres Lipidprofil.

Wie wird Dyslipidämie bei Menschen mit HIV behandelt?

Früherkennung und Risikobewertung

Menschen mit HIV sollten regelmäßig auf Fettstoffwechselstörungen untersucht werden. Dazu gehören Basisuntersuchungen, Kontrollen 1–3 Monate nach Beginn der ART und dann alle 6–12 Monate. Für Männer über 40 und Frauen über 50 wird eine jährliche Herz-Kreislauf-Risikobewertung empfohlen. Tools wie der Framingham Risk Score und der D:A:D Risk Score helfen, das Risiko für CVD bei PLWH einzuschätzen.

Ziele und Maßnahmen

• LDL-Cholesterin ist das Hauptziel. Der Spiegel sollte bei den meisten PLWH unter 3,0 mmol/L liegen.
• Non-HDL-Cholesterin (ein Maß für atherogene Lipoproteine) ist ein sekundäres Ziel.
• Triglyceride über 2,3 mmol/L bei Risikopatienten erfordern eine Behandlung, besonders nach der Einnahme von Statinen.

Lebensstiländerungen

Änderungen des Lebensstils sind die Grundlage der Behandlung:

• Ernährung: Betonung auf pflanzliche Lebensmittel, Ballaststoffe und ungesättigte Fette.
• Bewegung: Mindestens 150 Minuten moderate körperliche Aktivität pro Woche.
• Rauchen aufhören und Gewichtsabnahme bei Übergewicht.

Anpassung der ART

Ein Wechsel der ART kann den Fettstoffwechsel verbessern, ohne die Viruslast zu beeinträchtigen:

• TAF zu TDF: Senkt LDL-Cholesterin und Triglyceride.
• Efavirenz zu Rilpivirine oder Doravirine: Reduziert Triglyceride und LDL-Cholesterin.
• PI-basierte Therapien zu INSTIs (DTG, BIC): Minimiert Fettstoffwechselstörungen.

Medikamentöse Behandlung

Statine: Die erste Wahl zur Senkung des LDL-Cholesterins. Pitavastatin wird bevorzugt, da es weniger Wechselwirkungen mit ART hat. Studien zeigen eine Reduktion des LDL-Cholesterins um 35 % und weniger CVD-Ereignisse.

Ezetimib: Senkt das LDL-Cholesterin um 15–20 % und ist sicher für Patienten, die Statine nicht vertragen.

PCSK-9-Hemmer: Evolocumab senkt das LDL-Cholesterin schnell um 60 % und verbessert die Gefäßfunktion. Allerdings sind die Kosten und die Anwendung (subkutane Injektion) Hindernisse.

Bempedosäure: Ein neues Medikament, das das LDL-Cholesterin um 17–22 % senkt. Daten für PLWH fehlen jedoch noch.

Triglycerid-senkende Therapien:

• Fibrate, Niacin und Omega-3-Fettsäuren senken Triglyceride, haben aber keine nachgewiesenen CVD-Vorteile bei PLWH.
• Icosapent ethyl (eine gereinigte Omega-3-Formulierung) reduziert das CVD-Risiko bei hohen Triglyceriden, muss aber noch bei PLWH untersucht werden.
• Tesamorelin: Ein Wachstumshormon-Analogon, das viszerales Fett und Triglyceride bei PLWH reduziert.

Saroglitazar: Ein Medikament, das den Fettstoffwechsel bei NAFLD verbessert, aber bei PLWH noch nicht untersucht wurde.

Herausforderungen und zukünftige Entwicklungen

Die Behandlung von Dyslipidämie bei PLWH ist komplex. Wechselwirkungen mit ART, anhaltende Entzündungen und besondere Stoffwechselrisiken erschweren die Therapie. Zukünftige Forschung sollte sich auf die Entwicklung von PLWH-spezifischen Risikoscores, die Untersuchung neuer Therapien und die Optimierung von ART-Regimen konzentrieren.

Fazit

Dyslipidämie bei Menschen mit HIV ist das Ergebnis einer komplexen Wechselwirkung zwischen Virus, Entzündung und ART. Lebensstiländerungen und eine optimierte ART sind die Grundlage der Behandlung. Neue Therapien wie PCSK-9-Hemmer und Tesamorelin bieten vielversprechende Ansätze, um das CVD-Risiko zu senken. Individuelle Behandlungspläne und weitere Forschung sind entscheidend, um die Gesundheit von PLWH zu verbessern.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002879
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