Sicherheit von frühen Operationen bei älteren Patienten mit Hüftfrakturen, die Clopidogrel einnehmen: Eine Studie aus China
Hüftfrakturen bei älteren Menschen sind ein großes Gesundheitsproblem weltweit. Sie kommen häufig vor und führen oft zu schwerwiegenden Folgen. Mit der alternden Bevölkerung wird erwartet, dass die Zahl der Hüftfrakturen weiter steigt. Schätzungen zufolge wird es im Jahr 2050 etwa 6,26 Millionen Hüftfrakturen pro Jahr geben. Eine frühzeitige Operation wird in vielen Leitlinien empfohlen, um die Ergebnisse für diese Patienten zu verbessern. Doch viele ältere Patienten mit Hüftfrakturen nehmen Medikamente wie Clopidogrel ein, die das Blut verdünnen. Diese Medikamente werden oft bei Herz- und Gefäßerkrankungen verschrieben. Clopidogrel hemmt die Aktivierung und Verklumpung von Blutplättchen, was das Risiko von Blutungen während der Operation erhöhen kann. In China ist es üblich, die Operation mindestens 5 bis 7 Tage nach dem Absetzen von Clopidogrel zu verschieben, um dieses Risiko zu verringern. Eine verzögerte Operation kann jedoch zu mehr Komplikationen und einer höheren Sterblichkeit bei älteren Patienten führen. Diese Studie untersuchte die Sicherheit einer frühen Operation innerhalb von 5 Tagen nach dem Absetzen von Clopidogrel bei älteren Patienten mit Hüftfrakturen in China.
Wie wurde die Studie durchgeführt?
Die Studie wurde als retrospektive Vergleichsstudie an einem einzigen Standort, dem Beijing Jishuitan Hospital, einem führenden orthopädischen Krankenhaus in China, durchgeführt. Die Studie umfasste ältere Patienten (≥65 Jahre) mit akuten Hüftfrakturen, die zwischen November 2016 und April 2018 ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Patienten wurden eingeschlossen, wenn sie eine röntgenbestätigte Hüftfraktur hatten und operativ behandelt wurden. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Frakturen aufgrund von Tumoren, Prothesenfrakturen, Mehrfachverletzungen, Blutgerinnungsstörungen, niedriger Thrombozytenzahl, Blutungsneigungen, der Einnahme anderer blutverdünnender Medikamente als Clopidogrel sowie chronischen Erkrankungen wie Magengeschwüren, Lebererkrankungen oder Nierenversagen im Endstadium.
Die Studie verglich zwei Gruppen: die Clopidogrel-Gruppe, bestehend aus 60 Patienten, die vor der Verletzung Clopidogrel einnahmen und es weniger als 5 Tage vor der Operation absetzten, und die Kontrollgruppe, bestehend aus 60 Patienten, die keine blutverdünnenden Medikamente einnahmen. Die Kontrollgruppe wurde 1:1 mit der Clopidogrel-Gruppe nach Geschlecht, Frakturtyp, Operationsverfahren und Zeit von der Verletzung bis zur Operation (±10 Stunden) abgestimmt. Das Hauptziel der Studie war der perioperative Blutverlust, während sekundäre Ziele die Transfusionsbedürfnisse, Komplikationen und Sterblichkeitsraten waren.
Was waren die Ergebnisse der Studie?
Die Ausgangsmerkmale der beiden Gruppen waren vergleichbar. Das Durchschnittsalter betrug 80,0 Jahre in der Clopidogrel-Gruppe und 81,0 Jahre in der Kontrollgruppe. Der Body-Mass-Index (BMI), der ASA-Score (ein Maß für den Gesundheitszustand vor der Operation) und der Anteil der Patienten, die eine Vollnarkose erhielten, waren zwischen den Gruppen ähnlich. Die Clopidogrel-Gruppe hatte jedoch eine signifikant höhere Prävalenz von koronarer Herzkrankheit (61,7% vs. 18,3%) und zerebrovaskulären Erkrankungen (45,0% vs. 15,0%) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die durchschnittliche Zeit von der Verletzung bis zur Operation betrug 68,5 Stunden in der Clopidogrel-Gruppe und 68,0 Stunden in der Kontrollgruppe, wobei 88,3% der Patienten in der Clopidogrel-Gruppe innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme operiert wurden.
Der perioperative Blutverlust wurde anhand einer Formel geschätzt, die den Hämoglobinspiegel (HB) zu verschiedenen Zeitpunkten, das Gesamtblutvolumen (TBV) und die Menge des transfundierten Blutes berücksichtigte. Der geschätzte durchschnittliche perioperative Blutverlust betrug 745 ml in der Clopidogrel-Gruppe und 772 ml in der Kontrollgruppe, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (P = 0,866). Die intraoperative Transfusionsrate war in der Clopidogrel-Gruppe höher (36,7% vs. 20,0%; P < 0,050), aber es gab keinen signifikanten Unterschied in der gesamten perioperativen Transfusionsrate (43,3% vs. 33,3%; P > 0,050). Eine Untergruppenanalyse verschiedener chirurgischer Verfahren zeigte vergleichbare Transfusionsraten zwischen den beiden Gruppen. Nur ein Patient in der Clopidogrel-Gruppe erhielt eine Thrombozytentransfusion aufgrund eines signifikanten intraoperativen Blutverlusts.
Die Studie verglich auch perioperative Komplikationen und Sterblichkeitsraten zwischen den beiden Gruppen. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit perioperativer Komplikationen, einschließlich zerebraler Infarkte, akuter Koronarsyndrome, tiefer Venenthrombosen (DVT), Brustinfektionen, Harnwegsinfektionen, Dekubitus oder akuten oberen gastrointestinalen Blutungen. Die Raten der Aufnahme auf die Intensivstation (ICU), der Krankenhaussterblichkeit und der 30-Tage-Sterblichkeit waren ebenfalls vergleichbar zwischen den Gruppen. Ein-Jahres-Sterblichkeitsdaten lagen für 98 Patienten vor (50 in der Clopidogrel-Gruppe und 48 in der Kontrollgruppe). Sechs Patienten in jeder Gruppe starben innerhalb des ersten Jahres nach der Operation, wobei die Todesursachen Lungenentzündung, Herzversagen, akuter Herzstillstand und Tumore waren.
Was bedeuten diese Ergebnisse?
Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass eine frühe Operation innerhalb von 5 Tagen nach dem Absetzen von Clopidogrel für ältere Patienten mit Hüftfrakturen und geringem Thromboserisiko sicher ist. Die Studie fand keinen signifikanten Anstieg des perioperativen Blutverlusts, des Transfusionsbedarfs, der Komplikationen oder der Sterblichkeitsraten im Vergleich zu Patienten, die keine blutverdünnenden Medikamente einnahmen. Die höhere intraoperative Transfusionsrate in der Clopidogrel-Gruppe könnte die Bedenken der Chirurgen hinsichtlich potenzieller Blutungsrisiken widerspiegeln, aber dies führte nicht zu einer höheren Gesamttransfusionsrate oder schlechteren Ergebnissen.
Die Ergebnisse der Studie stimmen mit früheren Untersuchungen überein, die darauf hinweisen, dass eine frühzeitige Operation den perioperativen Blutverlust oder den Transfusionsbedarf bei Patienten mit Hüftfrakturen, die Clopidogrel einnehmen, nicht signifikant erhöht. Die hohe Prävalenz von Clopidogrel-Resistenz, die in einigen Studien auf 30% bis 50% geschätzt wird, könnte teilweise erklären, warum eine frühzeitige Operation nicht zu einem erhöhten Blutverlust führte. Darüber hinaus trug die Verwendung eines multidisziplinären orthogeriatrischen Ko-Management-Modells in dieser Studie wahrscheinlich zu einer optimierten perioperativen Versorgung und besseren Ergebnissen bei.
Zusammenfassung
Diese Studie liefert Belege für die Sicherheit einer frühen Operation innerhalb von 5 Tagen nach dem Absetzen von Clopidogrel bei älteren Patienten mit Hüftfrakturen in China. Die Ergebnisse legen nahe, dass eine Verzögerung der Operation, um einen längeren Zeitraum nach dem Absetzen von Clopidogrel abzuwarten, für Patienten mit geringem Thromboserisiko möglicherweise nicht notwendig ist. Eine frühzeitige chirurgische Intervention kann dazu beitragen, die Komplikationen und die Sterblichkeit zu verringern, die mit einer verzögerten Operation in dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppe verbunden sind. Zukünftige Forschungen sollten sich auf prospektive, multizentrische Studien mit größeren Stichproben konzentrieren, um diese Ergebnisse weiter zu validieren und die Sicherheit einer Operation innerhalb von 48 Stunden oder ohne Absetzen von Clopidogrel zu untersuchen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001668