Reduzierte Lebertransplantation des rechten hinteren Sektors mit einem mäßig verfetteten Spenderorgan eines übergewichtigen Spenders nach Kreislaufstillstand
Lebertransplantationen sind eine lebensrettende Maßnahme bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen und bestimmten Leberkrebsarten. Doch die Herausforderungen sind groß: Vor allem die Größenunterschiede zwischen Spenderorgan und Empfänger können schwerwiegende Komplikationen wie das Large-for-Size-Syndrom (LFSS) oder das Small-for-Size-Syndrom (SFSS) verursachen. Dieser Artikel beschreibt einen detaillierten Fall einer Lebertransplantation bei einem Erwachsenen, bei der der rechte hintere Sektor des Spenderorgans reduziert wurde, um diese Probleme zu lösen.
Klinische Situation und Gründe für die Transplantation
Ein 56-jähriger Mann (Größe: 163 cm; Gewicht: 67 kg; BMI: 25,2 kg/m²) mit wiederkehrendem Leberkrebs (HCC) aufgrund einer Hepatitis-B-Infektion (HBV) wurde für eine sogenannte „Rettungs-Transplantation“ vorgeschlagen. Er hatte bereits eine Leberoperation hinter sich, bei der ein 8 cm großer Tumor in den Segmenten 6 und 7 entfernt worden war. Acht Monate später traten jedoch erneut drei Tumorknoten auf, der größte davon 1,7 cm groß. Die bildgebenden Untersuchungen zeigten, dass die Tumoren die sogenannten Milan-Kriterien erfüllten, also für eine Transplantation geeignet waren. Als Vorbereitung wurde eine Chemoembolisation durchgeführt. Die Leberfunktion des Patienten war noch gut (Child-Pugh-Score: 5; MELD-Score: 6), aber der Alpha-Fetoprotein-Wert (AFP), ein Tumormarker, war erhöht (72,59 ng/mL).
Spender und Bewertung des Spenderorgans
Der Spender war ein 43-jähriger Mann (Größe: 180 cm; Gewicht: 99 kg; BMI: 30,6 kg/m²), der nach einem Kreislaufstillstand aufgrund einer Hirnblutung verstorben war. Die Leberwerte des Spenders waren normal, allerdings war die Anzahl der weißen Blutkörperchen leicht erhöht. Das Spenderorgan wog 2060 g, was einem Verhältnis von Spenderorgangewicht zu Empfängergewicht (GRWR) von 3,07 % und einem Verhältnis von Organgewicht zur rechten Vorder-Hinter-Länge (GW/RAP) von 108,8 entsprach. Eine Gewebeprobe zeigte, dass 37 % der Leberzellen verfettet waren (13 % davon großtropfige Verfettung), was Bedenken hinsichtlich der Qualität des Spenderorgans und möglicher Komplikationen aufgrund der Größe aufwarf.
Warum wurde das Spenderorgan verkleinert?
Ein GRWR über 2,5 % und ein GW/RAP-Verhältnis über 100 erhöhen das Risiko für das Large-for-Size-Syndrom (LFSS), das mit schlechter Durchblutung, Kompartmentsyndrom und Organversagen einhergehen kann. Um diese Risiken zu minimieren, war es notwendig, das Spenderorgan so zu verkleinern, dass das GRWR unter 2,5 % und das GW/RAP-Verhältnis unter 100 lag. Eine vorherige Volumenberechnung ergab, dass der rechte hintere Sektor 26,8 % des gesamten Lebervolumens ausmachte. Durch die Entfernung dieses Sektors wurde das Spenderorgangewicht auf 1526 g reduziert, was einem GRWR von 2,28 % und einem GW/RAP-Verhältnis von 80,6 entsprach – Werte, die als sicher für die Transplantation galten.
Chirurgische Technik und Verkleinerung des Spenderorgans
Die Verkleinerung des rechten hinteren Sektors erfolgte außerhalb des Körpers auf dem Operationstisch. Wichtige anatomische Orientierungspunkte waren:
- Schnittlinie: Sie verlief rechts der rechten Lebervene (RHV) im Bereich der zweiten Leberpforte, der hinteren unteren Hohlvene (IVC) und der Rouviere-Furche. Die rechte Lebervene wurde erhalten, um die Durchblutung der Segmente V und VIII sicherzustellen.
- Lebergewebe-Durchtrennung: Ein Ultraschall-Aspirator (CUSA) ermöglichte eine präzise Durchtrennung des Gewebes, während Blutungen durch bipolare Koagulation, Clips und Nähte gestillt wurden.
- Gefäßmanagement: Das rechte hintere Lebergefäßbündel wurde mit einem linearen Klammernahtgerät (Ethicon Endo-Surgery) durchtrennt, wobei ein sicherer Abstand zum rechten vorderen Gefäßbündel eingehalten wurde, um eine Schädigung der Segmente V und VIII zu vermeiden.
Die gesamte Verkleinerung dauerte 40 Minuten. Das verbleibende Spenderorgan behielt seine intakten Zuflüsse (Pfortader und Arterie) und Abflüsse (rechte Lebervene).
Einpflanzung des Spenderorgans und postoperativer Verlauf
Nach der Entfernung der erkrankten Leber des Empfängers wurde das verkleinerte Spenderorgan eingepflanzt. Wichtige Schritte waren:
- Verbindung der oberen Hohlvene des Spenders mit der gemeinsamen Lebervene des Empfängers.
- Rekonstruktion der Pfortader mit einer fortlaufenden Naht (6-0 Prolene).
- Mikroskopische Naht der Arterie (7-0 Prolene).
- Verbindung der Gallengänge ohne Verwendung eines Stents.
Nach der Operation stiegen die Leberwerte zunächst an (Gesamtbilirubin: 21,9 mmol/L; INR: 1,59 am ersten Tag), normalisierten sich jedoch schnell. Ultraschalluntersuchungen bestätigten die Durchgängigkeit der Gefäßverbindungen. Der Patient wurde am neunten Tag entlassen und zeigte nach 10 Monaten eine normale Leberfunktion, normalisierte AFP-Werte und keine Anzeichen für ein erneutes Tumorwachstum.
Vorteile der Verkleinerung des rechten hinteren Sektors
Traditionelle Methoden der Leberverkleinerung, wie die Entfernung des linken Leberlappens oder des rechten Leberlappens, bergen das Risiko des Small-for-Size-Syndroms (SFSS) oder einer unzureichenden Durchblutung. Die Verkleinerung des rechten hinteren Sektors bietet hingegen mehrere Vorteile:
- Optimierung des Volumens: Das verbleibende Lebervolumen (Segmente V, VIII und der linke Leberlappen) reduziert das Risiko von LFSS und SFSS, was besonders bei verfetteten Spenderorganen wichtig ist.
- Sicherstellung der Durchblutung: Die Erhaltung der rechten Lebervene gewährleistet eine ausreichende Blutabfuhr, die für die Erholung des Spenderorgans entscheidend ist.
- Bessere Platzierung im Brustkorb: Das verkleinerte Spenderorgan verringert den Druck auf den Brustkorb, was die Durchblutung verbessert und mechanische Komplikationen reduziert.
Klinische Bedeutung und Fazit
Dieser Fall zeigt, wie wichtig eine individuelle chirurgische Planung bei der Lebertransplantation ist, insbesondere bei der Verwendung verfetteter Spenderorgane von übergewichtigen Spendern. Entscheidend sind präzise Volumenberechnungen, anatomische Kenntnisse und die sorgfältige Erhaltung der Gefäßstrukturen. Die beschriebene Technik reduziert das Risiko von Größen-bedingten Komplikationen und bietet eine praktikable Alternative zu herkömmlichen Methoden der Leberverkleinerung.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001272