Pulmonale Kapilläre Hämangiomatose oder Hepatopulmonales Syndrom bei CREST-Syndrom: Was steckt dahinter?
Patienten mit CREST-Syndrom (Calcinosis, Raynaud-Phänomen, Ösophagus-Motilitätsstörungen, Sklerodaktylie und Teleangiektasien) haben oft mit schweren Lungenproblemen zu kämpfen. Doch wie lässt sich herausfinden, was genau die Ursache ist? Ein aktueller Fallbericht beschreibt einen Patienten mit CREST-Syndrom, der unter zunehmender Atemnot litt und mit pulmonaler kapillärer Hämangiomatose (PCH) diagnostiziert wurde. Doch ist diese Diagnose wirklich korrekt?
CREST-Syndrom und Lungenhochdruck
Das CREST-Syndrom, eine Unterform der systemischen Sklerose, ist bekannt für Gefäßveränderungen, die oft zu Lungenhochdruck (PH) führen. Besonders die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) tritt bei etwa 10–15 % der Patienten auf. Die genaue Diagnose von PAH erfordert eine Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHC). Dabei wird gemessen, ob der mittlere Druck in der Lungenarterie (mPAP) ≥25 mmHg beträgt, der pulmonal-arterielle Verschlussdruck (PAWP) ≤15 mmHg liegt und der pulmonale Gefäßwiderstand (PVR) über 3 Wood-Einheiten liegt. Im beschriebenen Fall wurde jedoch keine RHC durchgeführt, sodass die Diagnose PAH nicht bestätigt wurde. Dies ist problematisch, da PAH bei CREST-Syndrom oft mit bestimmten Gewebeveränderungen wie plexiformen Läsionen einhergeht, die im Fallbericht nicht erwähnt wurden.
Schwierigkeiten bei der Diagnose von pulmonaler kapillärer Hämangiomatose
PCH ist eine seltene Ursache von PAH, bei der sich abnormale Kapillaren in den Lungenbläschen vermehren. Im Gewebe zeigt sich dies als Verdickung der Alveolarwände durch übermäßige Kapillarbildung, oft begleitet von eisenhaltigen Makrophagen. Im beschriebenen Fall wurde PCH aufgrund von Kapillarproliferationen in der Lungenbiopsie diagnostiziert. Doch wichtige diagnostische Kriterien fehlten. Zum Beispiel wurde keine bronchoalveoläre Lavage (BAL) mit Perl-Färbung durchgeführt, die eisenhaltige Makrophagen nachweisen kann. Auch die bildgebenden Befunde wie milchglasartige Trübungen in der hochauflösenden Computertomografie (HRCT) sind unspezifisch und können bei verschiedenen Gefäßerkrankungen auftreten.
Die Behandlung des Patienten wirft weitere Fragen auf. Er erhielt Ambrisentan, einen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, und zeigte Besserung. Studien wie die AMBITION-Studie (2015) haben jedoch gezeigt, dass Monotherapie mit Ambrisentan bei PAH oft zu klinischer Verschlechterung führt. Diese widersprüchliche Reaktion lässt Zweifel an der Diagnose PCH aufkommen, da PCH normalerweise eine Kombinationstherapie erfordert.
Hepatopulmonales Syndrom: Eine übersehene Alternative
Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist eine Komplikation von Leberzirrhose oder portaler Hypertonie. Dabei kommt es zur Erweiterung der Lungengefäße, was zu einer gestörten Sauerstoffaufnahme führt. Im Gegensatz zu PCH zeigt HPS keine Verdickung der Alveolarwände, sondern eine Erweiterung der Gefäße. Im beschriebenen Fall wurde in der Biopsie eher eine Gefäßerweiterung als eine Kapillarproliferation festgestellt, was eher auf HPS hindeutet.
Ein 10-jähriger Junge mit Teleangiektasien, Sauerstoffmangel und ähnlichen HRCT-Befunden wurde in der Praxis der Autoren mit HPS diagnostiziert. Eine kontrastverstärkte CT-Angiografie zeigte diffuse Gefäßerweiterungen, während die RHC einen normalen PAWP und erhöhten mPAP bestätigte. Die Gewebeuntersuchung zeigte CD31-positive Endothelzellen in erweiterten Gefäßen, was typisch für HPS ist. Diese Befunde stehen im Widerspruch zum ursprünglichen Fall, bei dem die typischen Merkmale von PCH fehlten.
Zusammenhang zwischen CREST-Syndrom und Hepatopulmonalem Syndrom
Die Verbindung zwischen CREST-Syndrom und HPS könnte über eine primär biliäre Zirrhose (PBC) hergestellt werden, die häufig bei CREST-Patienten auftritt. PBC kann zu Leberzirrhose und portaler Hypertonie führen, was HPS auslösen kann. Im beschriebenen Fall wurden Leberfunktionstests nicht erwähnt, was eine diagnostische Lücke darstellt. Die Kombination von CREST-Syndrom und PBC ist jedoch bekannt, sodass eine unentdeckte Lebererkrankung die Lungenprobleme erklären könnte.
Bildgebung und Gewebeuntersuchung: Widersprüche und Unsicherheiten
Die HRCT-Befunde im ursprünglichen Fall zeigten milchglasartige Trübungen, die sowohl bei PCH als auch bei HPS auftreten können. Bei HPS zeigt die CT-Angiografie jedoch typischerweise erweiterte periphere Lungengefäße und „schwammartige“ Veränderungen im Lungengewebe. Die fehlende Erwähnung von erweiterten Lungengefäßen (>3 cm) im ursprünglichen Fall schwächt die Diagnose PCH weiter.
In der Gewebeuntersuchung erfordert PCH den Nachweis von Kapillarproliferationen in den Alveolarwänden, oft begleitet von Eisenablagerungen. Im Gegensatz dazu zeigte der HPS-Fall der Autoren Gefäßerweiterungen ohne Verdickung der Wände. Die Beschreibung der Biopsie im ursprünglichen Fall als „intensive Kapillarproliferation“ passt nicht zu diesen Befunden, was auf eine Fehlinterpretation hinweist.
Empfehlungen für die Diagnostik
Eine Fehldiagnose von PCH bei CREST-Syndrom kann schwerwiegende Folgen haben. Die Behandlung von PCH umfasst oft Blutverdünner und gezielte PAH-Therapien, während HPS eine Lebertransplantation erfordern kann. Die Autoren betonen die Notwendigkeit einer standardisierten Diagnostik:
- Rechtsherzkatheteruntersuchung: Unerlässlich zur Bestätigung von PAH.
- Bronchoalveoläre Lavage: Perl-Färbung zum Nachweis eisenhaltiger Makrophagen.
- Leberfunktionstests: Überprüfung auf Zirrhose oder portale Hypertonie.
- Kontrastverstärkte CT-Angiografie: Unterscheidung zwischen Gefäßerweiterung (HPS) und Kapillarproliferation (PCH).
Fazit
Die Diagnose von PCH bei CREST-Syndrom bleibt fragwürdig, solange keine umfassenden Untersuchungen durchgeführt werden. Die fehlenden RHC-Daten, widersprüchliche Behandlungsergebnisse und Gewebebefunde, die eher auf Gefäßerweiterungen hindeuten, legen nahe, dass das hepatopulmonale Syndrom die wahrscheinlichere Ursache ist. Ärzte sollten HPS bei CREST-Patienten mit Sauerstoffmangel in Betracht ziehen und eine gründliche Leber- und Gefäßdiagnostik durchführen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000596