Neue Klassifikation für die laparoskopische Leberteilentfernung bei Leberkrebs im linken Leberlappen
Leberkrebs, auch bekannt als hepatozelluläres Karzinom (HCC), ist eine der häufigsten Krebsarten weltweit, insbesondere in Regionen mit hohen Raten von Hepatitis B und C, wie zum Beispiel in China. Die chirurgische Entfernung des Tumors bleibt eine der wichtigsten Behandlungsmethoden, um das Tumorwachstum zu stoppen und gleichzeitig möglichst viel gesundes Lebergewebe zu erhalten. Mit den Fortschritten in der laparoskopischen Chirurgie und neuen Technologien wie flexiblen Ultraschallsonden, fluoreszierenden Bildgebungsverfahren (ICG) und dreidimensionalen Bildgebungsmethoden hat sich die laparoskopische Segmentektomie (LS) als Alternative zur traditionellen Leberteilentfernung etabliert. Diese Methode ermöglicht es, mehr gesundes Lebergewebe zu erhalten, was besonders für Patienten mit Leberzirrhose oder solchen, die möglicherweise eine erneute Operation benötigen, entscheidend ist.
Trotz dieser Fortschritte bleibt die chirurgische Behandlung von HCC im linken Leberlappen eine Herausforderung, insbesondere wenn der Tumor zwei oder mehr (Teil-)Segmente betrifft. Bisher war die linke Leberteilentfernung (LH) die Standardmethode für solche Fälle, da der linke Leberlappen im Vergleich zum rechten kleiner ist. Diese Methode ist jedoch nicht immer die beste Wahl, insbesondere für Patienten mit Leberzirrhose, die ein höheres Risiko für postoperative Leberfunktionsstörungen haben. Studien zeigen, dass etwa ein Drittel der postoperativen Leberfunktionsstörungen bei Patienten mit Zirrhose auf die linke Leberteilentfernung zurückzuführen sind. Daher besteht ein dringender Bedarf an einer präziseren und individuelleren chirurgischen Strategie.
Um diese Lücke zu schließen, wurde ein neues Klassifikationssystem, genannt Wu’s Klassifikation, entwickelt. Dieses System soll Chirurgen bei der laparoskopischen anatomischen Leberteilentfernung für HCC im linken Leberlappen leiten, wenn der Tumor zwei oder mehr (Teil-)Segmente betrifft. Die Klassifikation basiert auf den betroffenen Leberabschnitten (Couinaud-Segmente) und der Lage des Tumors in Bezug auf die wichtigsten Blutgefäße der Leber. Das System unterteilt die Tumore in vier Typen, wobei jeder Typ eine entsprechende chirurgische Vorgehensweise empfiehlt.
Klassifikation von HCC im linken Leberlappen
Das neue Klassifikationssystem teilt HCC-Tumore im linken Leberlappen in vier Typen ein:
- Typ 1: Tumore, die die Segmente II und III betreffen, aber nicht die Nabelplatte (Umbilical Plate).
- Typ 2: Tumore, die die Teilsegmente IVa und IVb betreffen, aber nicht die mittlere Lebervene (MHV), die linke Lebervene (LHV) und die Nabelplatte.
- Typ 3:
- Typ 3a: Tumore, die die Segmente IV und II betreffen.
- Typ 3b: Tumore, die die Segmente IV und III betreffen.
- Typ 4: Tumore, die mehr als zwei Segmente im linken Leberlappen betreffen.
Chirurgische Strategien basierend auf der Klassifikation
Das Klassifikationssystem bietet einen klaren Algorithmus für die Auswahl des geeigneten chirurgischen Verfahrens für jeden Tumortyp:
- Typ 1: Eine laparoskopische Entfernung des linken Leberlappens (LLS) wird empfohlen. Dieses Verfahren erhält mehr gesundes Lebergewebe im Vergleich zur linken Leberteilentfernung (LH).
- Typ 2: Eine Segmentektomie IV wird empfohlen. Dabei wird das Blutgefäßsystem von Segment IV durchtrennt, und die Leber wird mit Hilfe von ICG-Fluoreszenzmarkierung präzise geschnitten.
- Typ 3a: Eine linke Leberteilentfernung (LH) wird empfohlen, insbesondere wenn die Wurzel der linken Lebervene (LHV) vom Tumor befallen ist.
- Typ 3b: Die Entfernung der Segmente III und IV oder des Teilsegments IVb wird empfohlen.
- Typ 4: Eine linke Leberteilentfernung (LH) ist das empfohlene Verfahren. Es ist jedoch wichtig, die Blutversorgung und den Blutabfluss der verbleibenden Leber sicherzustellen, um Ischämie oder Stauungen zu vermeiden und ausreichende onkologische Sicherheitsabstände zu erreichen.
Klinische Anwendung und Ergebnisse
Von Januar 2019 bis Dezember 2021 wurden 194 HCC-Patienten mit einem einzelnen Tumor, der zwei oder mehr (Teil-)Segmente im linken Leberlappen betraf, in diese Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden präoperativ untersucht, einschließlich Blutuntersuchungen, Leberfunktionstests und einer dreidimensionalen Rekonstruktion der Leber (IQQA-Leber) zur Volumenbestimmung und Operationsplanung. Die Makuuchi-Kriterien wurden verwendet, um das akzeptable Lebervolumen für die Entfernung zu definieren, und postoperative Leberfunktionsstörungen wurden anhand der 50-50-Kriterien diagnostiziert.
Die Patienten wurden nach dem neuen Klassifikationssystem eingeteilt, und die empfohlenen chirurgischen Verfahren wurden durchgeführt. Die klinischen Merkmale der Patienten sind wie folgt zusammengefasst:
- Typ 1: 48 Patienten unterzogen sich einer LLS, wobei etwa 130 mL mehr gesundes Lebergewebe erhalten blieb als bei einer LH.
- Typ 2: 38 Patienten unterzogen sich einer Segmentektomie IV, wobei etwa 400 mL mehr gesundes Lebergewebe erhalten blieb.
- Typ 3a: 20 Patienten unterzogen sich einer LH.
- Typ 3b: 33 Patienten unterzogen sich einer Segmentektomie III plus IV, wobei etwa 134 mL mehr gesundes Lebergewebe erhalten blieb.
- Typ 4: 55 Patienten unterzogen sich einer LH.
Alle Patienten hatten negative chirurgische Ränder, und der mittlere Durchmesser des HCC betrug 34 ± 12 mm. Von den 194 Patienten hatten 80 (41,2%) eine pathologisch bestätigte Leberzirrhose. Typ-4-Läsionen waren größer, und LH sowie Segmentektomie III plus IV hatten längere Operationszeiten und höheren Blutverlust im Vergleich zu anderen Verfahren. Zwei Fälle erforderten eine intraoperative Bluttransfusion. Es wurden keine Fälle von Leberfunktionsstörungen beobachtet, und alle Patienten wurden innerhalb einer Woche nach der Operation entlassen.
Diskussion
Die Einführung dieses neuen Klassifikationssystems ist ein wichtiger Schritt in der chirurgischen Behandlung von HCC im linken Leberlappen. Indem es die anatomische Verteilung des Tumors und seine Beziehung zu den wichtigsten Blutgefäßen berücksichtigt, ermöglicht das System eine präzisere und individuellere Operationsplanung. Dies ist besonders wichtig für Patienten mit Leberzirrhose, die ein höheres Risiko für postoperative Komplikationen haben.
Die kurzfristigen Ergebnisse der Patienten in dieser Studie waren sehr zufriedenstellend und zeigen die Machbarkeit und Wirksamkeit des neuen Klassifikationssystems. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass dieses System noch in den Anfängen steht und seine langfristige Wirksamkeit und Bedeutung in der klinischen Praxis weiter untersucht werden muss.
Fazit
Das neue Klassifikationssystem für die laparoskopische anatomische Leberteilentfernung bei HCC im linken Leberlappen bietet Chirurgen einen klaren und praktischen Leitfaden. Indem der chirurgische Ansatz an die spezifischen anatomischen Merkmale des Tumors angepasst wird, maximiert dieses System die Erhaltung von gesundem Lebergewebe und gewährleistet gleichzeitig ausreichende onkologische Sicherheitsabstände. Dieser Ansatz ist besonders vorteilhaft für Patienten mit Leberzirrhose und solche, die möglicherweise eine erneute Operation benötigen. Mit den weiteren Fortschritten in der laparoskopischen Technologie wird erwartet, dass dieses Klassifikationssystem eine zunehmend wichtige Rolle in der chirurgischen Behandlung von HCC spielen wird.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002470
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