Neoadjuvante Chemotherapie bei Brustkrebs: Was sollten chinesische Patientinnen wissen?
Die Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium (EBC) ist komplex und wirft viele Fragen auf. Eine davon ist die Rolle der neoadjuvanten Chemotherapie (NAC). Diese Methode wird oft eingesetzt, um Tumore vor der Operation zu verkleinern. Doch ist sie wirklich die beste Wahl für alle Patientinnen?
Was ist neoadjuvante Chemotherapie?
Die neoadjuvante Chemotherapie (NAC) ist eine Behandlung, die vor der Operation durchgeführt wird. Sie soll den Tumor verkleinern und die Chancen auf eine erfolgreiche Operation erhöhen. Allerdings gibt es Diskussionen darüber, ob NAC wirklich die Überlebensrate verbessert. Studien zeigen, dass es keinen klaren Vorteil gegenüber der adjuvanten Chemotherapie gibt, die nach der Operation durchgeführt wird.
Kontroversen um die NAC
Eine Studie aus dem Jahr 2017 von Karagiannis et al. hat Bedenken geweckt. Sie zeigte, dass NAC bei Mäusen und menschlichen Gewebeproben die Ausbreitung von Krebszellen in Blutgefäße und Lungen fördern könnte. Ob dies auch beim Menschen der Fall ist, bleibt unklar. Trotzdem gibt es Vorteile: NAC kann Tumore verkleinern, die Operation erleichtern und die Chancen auf eine brusterhaltende Therapie (BCS) erhöhen.
Nachteile der NAC
NAC hat auch Nachteile. Die Behandlung dauert länger, und die Operation wird verzögert. Dies kann das Risiko erhöhen, dass der Krebs zurückkehrt. Außerdem kann es zu Fehldiagnosen kommen, wenn nur kleine Gewebeproben entnommen werden. Nicht zuletzt besteht die Gefahr, dass Patientinnen mit geringem Risiko überbehandelt werden.
Leitlinien und unterschiedliche Meinungen
Die St. Gallen Consensus von 2017 empfiehlt NAC für Brustkrebs im Stadium II/III, insbesondere bei HER2-positiven (HER2+) und triple-negativen Brustkrebsarten (TNBC). Über 90 % der Experten bevorzugen NAC für diese Arten, da sie hohe Raten an vollständiger Rückbildung (pCR) erreichen. Kritiker wie Vaidya et al. warnen jedoch vor einem unkritischen Einsatz von NAC. Sie betonen, dass ein schnelles Fortschreiten des Krebses während der Behandlung die Chancen auf eine Heilung verringern kann.
pCR: Ein wichtiger, aber unvollkommener Indikator
Die vollständige Rückbildung (pCR) bedeutet, dass nach der NAC keine Krebszellen mehr nachweisbar sind. Studien wie NSABP B-18 und B-27 zeigen, dass pCR mit einer besseren Prognose verbunden ist. Allerdings ist pCR kein Garant für eine Heilung. Die CREATE-X und Katherine Studien zeigten, dass Patientinnen ohne pCR von weiteren Behandlungen profitieren können. Die pCR-Raten variieren je nach Krebsart: 30–60 % bei TNBC und HER2+ Tumoren, aber weniger als 10 % bei hormonrezeptorpositiven (HR+) Krebsarten.
Molekulare Untergruppen und NAC
TNBC und HER2+ Brustkrebsarten reagieren oft gut auf NAC. Studien wie NeoSphere und TRYPHAENA erreichten pCR-Raten von über 60 %. Allerdings gibt es keine prospektiven Studien, die NAC mit adjuvanter Therapie bei TNBC oder HER2+ EBC vergleichen. 10–30 % der TNBC-Patientinnen erleben ein schnelles Fortschreiten des Krebses während der NAC, was die Operation unmöglich machen kann. HER2+ Tumoren können Resistenzen entwickeln, was die sorgfältige Auswahl der Patientinnen wichtig macht.
Zeitpunkt der systemischen Therapie
Befürworter argumentieren, dass NAC die systemische Therapie früher beginnt als adjuvante Regime. Der Zeitunterschied ist jedoch gering: 1–2 Wochen zwischen Biopsie und NAC-Start gegenüber 2 Wochen nach der Operation. Während der 3–6 Monate dauernden NAC kann der Krebs fortschreiten, streuen oder Resistenzen entwickeln. In chinesischen Studien erlebten 15–20 % der NAC-Patientinnen ein Fortschreiten der Krankheit, was sie inoperabel machte.
Der Mythos der „In-vivo-Medikamententestung“
Ein theoretischer Vorteil von NAC ist die Möglichkeit, das Ansprechen des Tumors zu beurteilen und die Therapie anzupassen. Studien wie GeparTrio und Aberdeen zeigen jedoch, dass dies nicht zu einem Überlebensvorteil führt. 30 % der anfänglichen Responder entwickelten später Resistenzen, was die Dynamik der Tumorentwicklung während der NAC unterstreicht.
Abwägung von Nutzen und Risiken
In China wird NAC sowohl übermäßig als auch unzureichend eingesetzt. Für lokal fortgeschrittene oder grenzwertig operable Tumore ist NAC sinnvoll. Bei kleinen, knotennegativen HER2+ oder TNBC-Tumoren ist der routinemäßige Einsatz von NAC jedoch umstritten. Entscheidend sind:
- Tumorstadium und Operabilität: NAC ist unerlässlich für die Verkleinerung inoperabler Tumore.
- Molekulare Untergruppe: Hohe pCR-Raten bei TNBC und HER2+ Krebsarten unterstützen NAC, aber schnelles Fortschreiten erfordert sorgfältige Überwachung.
- Patientenpräferenzen: Kulturelle Werte und Nebenwirkungen beeinflussen die Entscheidung.
- Gesundheitsinfrastruktur: Zugang zu moderner Bildgebung und gezielten Therapien bestimmt die Machbarkeit von NAC.
Zukünftige Richtungen und unerfüllte Bedürfnisse
Prospektive Studien, die NAC und adjuvante Therapie bei TNBC/HER2+ EBC vergleichen, sind dringend erforderlich. Biomarker, die NAC-Resistenz vorhersagen, könnten die Patientinnenauswahl verbessern. Die Integration von NAC mit Immuntherapie oder neuen Wirkstoffen könnte die pCR-Raten erhöhen und das Fortschreitungsrisiko verringern. In China sind standardisierte NAC-Protokolle und multidisziplinäre Tumorboards entscheidend für optimale Ergebnisse.
Fazit
Neoadjuvante Chemotherapie bietet Vorteile für bestimmte Untergruppen von Brustkrebspatientinnen, insbesondere bei lokal fortgeschrittenen oder aggressiven Tumoren. Der unkritische Einsatz kann jedoch schaden, indem er die Operation verzögert, überbehandelt und das Fortschreiten der Krankheit fördert. Ärzte müssen Tumorbiologie, Stadium und patientenspezifische Faktoren abwägen, um individuelle Entscheidungen zu treffen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000940
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