Kann Schilddrüsenmedikation die Leber schädigen? Ein Fallbericht
Eine 31-jährige Frau, die sich einer Schilddrüsenkrebsoperation unterzogen hatte, erlitt eine leberschädigende Nebenwirkung durch ihre Schilddrüsenmedikation. Dieser Fall zeigt, wie Zusatzstoffe in Medikamenten unerwartete Reaktionen auslösen können und warum Ärzte bei der Behandlung von Schilddrüsenpatienten besonders aufmerksam sein müssen.
Klinische Präsentation und erste Behandlung
Am 5. Februar 2018 wurde bei der Patientin eine linke Schilddrüsenentfernung aufgrund eines Mikropapillären Karzinoms durchgeführt. Vor der Operation waren die Leberwerte normal: Gesamtbilirubin (T-BIL) 21,5 mmol/L, direktes Bilirubin (D-BIL) 6,3 mmol/L, Alanin-Aminotransferase (ALT) 27,5 U/L, Aspartat-Aminotransferase (AST) 22,7 U/L und alkalische Phosphatase (ALP) 48,9 U/L. Die Schilddrüsenfunktionstests zeigten eine leichte Unterfunktion: freies Triiodthyronin (FT3) 3,95 pmol/L, freies Thyroxin (FT4) 15,57 pmol/L und Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) 2,56 mU/L. Nach der Operation wurde ihr Levothyroxin-Tabletten (LTA, Merck KGaA) 100 µg täglich und Calciumcarbonat D3 (CC-D3) 600 mg täglich verschrieben.
Beginn der Leberfunktionsstörung
Bei einer Nachuntersuchung am 9. März 2018 – 26 Tage nach Beginn der LTA-Einnahme – zeigten die Laborwerte eine deutliche Leberschädigung: ALT 325,2 U/L (10× oberer Grenzwert [ULN]), AST 144,9 U/L (4× ULN), T-BIL 16,2 mmol/L und D-BIL 4,10 mmol/L. Die Schilddrüsenfunktion hatte sich normalisiert (FT3 5,50 pmol/L, FT4 20,13 pmol/L, TSH 0,035 mU/L), was auf eine ausreichende Hormonersatztherapie hinwies. Tests auf Virushepatitis (Hepatitis B und C) und Autoimmunmarker (ANA, AMA-M2, ASMA, LKM-1, SLA/LP, LC-1) waren negativ, wodurch häufige Ursachen einer akuten Hepatitis ausgeschlossen wurden. Die Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) ergab 6 Punkte, was eine wahrscheinliche Diagnose einer medikamenteninduzierten Leberschädigung (DILI) vom hepatischen Typ, akut, Schweregrad 1, unterstützte.
Therapeutische Maßnahmen und klinischer Verlauf
Die Dosis von LTA wurde auf 75 µg täglich reduziert, und leberschützende Therapien wurden eingeleitet: Magnesiumisoglycyrrhizinat (100 mg IV täglich) und reduziertes Glutathion (2,4 g IV täglich). Bis zum 14. März verbesserten sich die Transaminasen (ALT 126,2 U/L, AST 43,3 U/L). Bei der Entlassung setzte die Patientin LTA 75 µg und CC-D3 fort, ergänzt durch orale Glycyrrhizinsäure-Diamin (GAD) und Polyenphosphatidylcholin (PPC) Kapseln. Trotzdem blieben die Leberenzyme erhöht (ALT 126,2 U/L, AST 43,3 U/L am 14. März), was weitere Maßnahmen erforderlich machte.
Wechsel zu einer alternativen Levothyroxin-Formulierung
Am 25. März wurde LTA abgesetzt und durch Levothyroxin-Tabletten eines anderen Herstellers (LTB, Berlin Chemie AG) in einer Dosis von 75 µg täglich ersetzt. Dieser Wechsel führte zu einer allmählichen Normalisierung der Leberfunktion: Bis zum 6. April sanken ALT und AST auf 63,5 U/L bzw. 32,6 U/L, und die Bilirubinwerte normalisierten sich (T-BIL 10,70 mmol/L, D-BIL 3,00 mmol/L). LTB wurde schrittweise auf 100 µg täglich bis zum 19. Juni erhöht, wobei die Leberparameter weiterhin stabil blieben (T-BIL 13,00 mmol/L, D-BIL 3,30 mmol/L bis zum 7. August). Ultraschalluntersuchungen des Bauches während der Behandlung zeigten keine strukturellen Auffälligkeiten.
Analyse der Ursachen
Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Beginn der LTA-Einnahme und der Leberschädigung sowie die Besserung nach dem Wechsel zu LTB deuteten stark auf LTA als Auslöser hin. Sowohl LTA als auch LTB enthalten Levothyroxin-Natrium als Wirkstoff, unterscheiden sich jedoch in den Zusatzstoffen: LTA enthält Maisstärke, Gelatine, Laktose und Magnesiumstearat, während LTB Calciumcarbonat, Dextrin und mikrokristalline Cellulose verwendet. Die Zusatzstoffe in LTA, insbesondere Laktose und Magnesiumstearat, wurden als mögliche Haptene (kleine Moleküle, die eine Immunreaktion auslösen) identifiziert, die antigene Komplexe bilden und eine immunvermittelte Leberschädigung verursachen könnten. Dieser Mechanismus passt zu früheren Fallberichten, in denen Zusatzstoffe in Levothyroxin (z. B. Eisenoxid) mit DILI in Verbindung gebracht wurden.
Klinische Bedeutung und mechanistische Einblicke
Leberschädigungen durch Levothyroxin sind selten, mit weniger als fünf dokumentierten Fällen seit 1986. Die Latenzzeit variiert: Triiodthyronin (T3) verursachte in einem Fall nach 4 Monaten eine Schädigung, während Levothyroxin in anderen Fällen innerhalb von 4 Tagen bis 2 Monaten Schäden verursachte. Der vorgeschlagene Mechanismus beinhaltet die Aktivierung von T-Zellen gegen Hapten-Träger-Komplexe, die aus Medikamentenzusatzstoffen stammen. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der Berücksichtigung von nicht-wirksamen Inhaltsstoffen in Medikamentenformulierungen bei der Untersuchung von idiosynkratischer DILI.
Managementstrategien
- Frühzeitige Erkennung: Unerklärte Transaminasenerhöhungen bei Patienten unter Levothyroxin sollten eine RUCAM-Bewertung auslösen.
- Screening von Zusatzstoffen: Der Wechsel zu alternativen Formulierungen mit anderen Zusatzstoffen kann die Leberschädigung beheben.
- Therapeutische Überwachung: Regelmäßige Leberfunktionstests sind bei Dosisanpassungen oder Formulierungswechseln ratsam.
Fazit
Dieser Fall zeigt die kritische Rolle von Zusatzstoffen in Levothyroxin-assoziierter Leberschädigung. Ärzte sollten bei unerklärten Nebenwirkungen auf Zusatzstoffe achten und alternative Formulierungen in Betracht ziehen. Der erfolgreiche Wechsel der Patientin zu LTB unterstreicht den Nutzen der Pharmakovigilanz für eine individuell optimierte Therapie.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000340