Kann man Nierensteine bei stark übergewichtigen Patienten ohne Röntgenstrahlen behandeln?
Starke Übergewichtigkeit bringt viele gesundheitliche Herausforderungen mit sich. Eine davon ist die Behandlung von Nierensteinen. Die perkutane Nephrolithotomie (PNL) ist eine bewährte Methode zur Entfernung von großen oder komplexen Nierensteinen. Doch bei stark übergewichtigen Patienten ist diese Behandlung oft schwieriger und risikoreicher. Traditionell wird bei der PNL Röntgenstrahlung (Fluoroskopie) eingesetzt, um die Niere während des Eingriffs zu sehen. Doch Röntgenstrahlen können für Patienten und Ärzte schädlich sein, besonders bei stark übergewichtigen Personen, wo höhere Strahlendosen nötig sind. Gibt es eine Alternative? Eine Technik, die ganz ohne Röntgenstrahlen auskommt? Ja, die Ultraschall(US)-geführte PNL. Diese Methode wird bereits seit über einem Jahrzehnt in China eingesetzt. Aber ist sie auch bei stark übergewichtigen Patienten sicher und effektiv?
Wie wurde die Studie durchgeführt?
Die Studie untersuchte die medizinischen Daten von 52 stark übergewichtigen Patienten, die zwischen Oktober 2013 und März 2020 eine PNL erhielten. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 46 Jahre, und ihr durchschnittlicher Body-Mass-Index (BMI) lag bei 45,5 kg/m² – ein Wert, der sie als stark übergewichtig einstuft. Die durchschnittliche Größe der Nierensteine betrug 2,8 cm. Bei 32 Patienten wurde vor der Operation eine Harnwegsinfektion (UTI) festgestellt, die häufigsten Erreger waren Escherichia coli und Proteus mirabilis. Alle Infektionen wurden vor dem Eingriff mit Antibiotika behandelt.
Wie läuft die Ultraschall-geführte PNL ab?
Alle Eingriffe wurden unter Vollnarkose durchgeführt. Die meisten Patienten lagen in Bauchlage, bei einigen wurde die Seitenlage bevorzugt. Zunächst wurde in der sogenannten Lithotomie-Position (eine spezielle Lagerung für urologische Eingriffe) ein dünner Katheter in die Harnleiter eingeführt. Anschließend wurde ein Blasenkatheter platziert. Der Patient wurde dann umgelagert, und alle Druckpunkte wurden gepolstert. Ein Ultraschallgerät mit einer 3,5 MHz Sonde wurde verwendet, um die Niere und umliegende Organe zu sehen. Der Zielkelch (ein Teil der Niere) wurde ausschließlich unter Ultraschallführung bestimmt, und die Nadel wurde unter Echtzeit-Ultraschall eingeführt. Der Zugangskanal wurde dann auf 24 mm erweitert, und die Steine wurden mit einem Kombinationsgerät aus Ultraschall und Druckluft zerkleinert und entfernt. Bei Bedarf wurden zusätzliche Zugänge geschaffen. Nach dem Eingriff wurde ein Harnleiterstent (eine kleine Schiene) platziert und für 2 bis 4 Wochen belassen. Eine Nephrostomiedrainage (ein Schlauch, der direkt in die Niere führt) wurde 3 bis 4 Tage nach der Operation entfernt, wenn keine Komplikationen auftraten.
Was waren die Ergebnisse und Komplikationen?
Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 68 Minuten. Insgesamt wurden 63 Zugänge während des Eingriffs geschaffen, wobei die meisten Patienten nur einen Zugang benötigten. Die durchschnittliche Zeit für die Anlage eines Zugangs betrug 6,6 Minuten. In sechs Fällen ging der Zugang verloren, und es musste neu punktiert werden. Der obere Kelch der Niere wurde in 48% der Fälle als Zugangspunkt gewählt. Es traten keine schweren Komplikationen auf. Der durchschnittliche Hämoglobinabfall (ein Maß für den Blutverlust) 24 Stunden nach der Operation betrug 1,6 g/dL. Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer lag bei 6,7 Tagen. Die Komplikationsrate betrug 25%, wobei die meisten Komplikationen mild waren, wie Fieber oder Schmerzen. Es gab keine Fälle von septischem Schock oder Embolie.
Die Steinfreiheitsrate (die Rate der Patienten, bei denen alle Steine entfernt wurden) nach der ersten Operation betrug 80,8%. Fünf Patienten benötigten einen zweiten Eingriff, und zwei wurden mit einer flexiblen Ureteroskopie (eine Methode zur Steinentfernung durch die Harnleiter) behandelt. Drei Patienten wurden mit medikamentöser Therapie behandelt. Die endgültige Steinfreiheitsrate lag bei 90,4%.
Warum ist die Behandlung bei stark übergewichtigen Patienten schwieriger?
Die Behandlung von Nierensteinen bei stark übergewichtigen Patienten ist aus mehreren Gründen schwierig. Erstens erschwert das dicke Fettgewebe die Sichtbarkeit der Niere und der Steine im Ultraschall. Zweitens ist die Entfernung von der Haut zur Niere größer, was die Punktion erschwert, besonders für weniger erfahrene Ärzte. Drittens kann die Länge des Zugangsschlauchs aufgrund des überschüssigen Fettgewebes unzureichend sein, was den Eingriff weiter kompliziert.
Frühere Studien haben gezeigt, dass die fluoroskopische (Röntgen-)geführte PNL bei übergewichtigen Patienten sicher und effektiv ist. Doch die höhere Strahlenbelastung ist ein Nachteil. Die US-geführte PNL minimiert die Strahlenbelastung, wurde aber bisher seltener bei stark übergewichtigen Patienten eingesetzt, da die Bildqualität oft schlechter ist. Fettgewebe absorbiert Ultraschallenergie, was die Sichtbarkeit der Niere verringert.
Welche Strategien können den Erfolg verbessern?
Um die Erfolgsrate der US-geführten PNL bei stark übergewichtigen Patienten zu verbessern, können verschiedene Strategien angewendet werden. Erstens sollten Patienten mit einer deutlichen Erweiterung des Nierenbeckens (Hydronephrose) ausgewählt werden, da dies die Sichtbarkeit im Ultraschall verbessert. Zweitens kann die sogenannte „Zwei-Schritt-Methode“ oder die Ballontechnik die Genauigkeit der Punktion und Erweiterung des Zugangs erhöhen. Drittens kann der obere Kelch der Niere als primärer Zugangspunkt gewählt werden, da er näher an der Haut liegt. In dieser Studie traten die meisten Schwierigkeiten bei der Anlage des zweiten oder dritten Zugangs auf, oft aufgrund von Flüssigkeitsaustritt und schlechter Sicht nach dem ersten Zugang.
Ist die Methode sicher und effektiv?
Trotz der Herausforderungen hat sich die US-geführte PNL in verschiedenen Patientengruppen als sicher und effektiv erwiesen, einschließlich Patienten mit Wirbelsäulendeformitäten, Einzelniere und Kindern. In dieser Studie traten keine schweren Komplikationen auf, und die meisten Komplikationen waren mild. Die Steinfreiheitsrate nach der ersten Operation war etwas niedriger als bei normalgewichtigen Patienten, was auf die Schwierigkeit zurückzuführen ist, mehrere Zugänge unter Ultraschallführung zu schaffen. Dennoch zeigt die endgültige Steinfreiheitsrate von 90,4%, dass die Methode erfolgreich sein kann.
Fazit
Die US-geführte PNL ist eine machbare und sichere Methode zur Behandlung von Nierensteinen bei stark übergewichtigen Patienten. Obwohl die Technik aufgrund schlechter Bildqualität und erhöhter Schwierigkeit herausfordernd ist, können geeignete Strategien die Erfolgsrate verbessern. Die Methode minimiert die Strahlenbelastung und ist somit eine attraktive Alternative zur fluoroskopischen PNL. Weitere Studien sind nötig, um die Technik zu verfeinern und ihre Anwendung in dieser schwierigen Patientengruppe zu erweitern.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001758