Kann intensiver Blutdruck senken das Herz schützen, auch bei hohem Cholesterin?
Bluthochdruck ist der wichtigste Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), die weltweit zu Behinderungen und vorzeitigem Tod führen. In China haben etwa 244,5 Millionen Erwachsene Bluthochdruck, und weitere 435,3 Millionen leiden unter Vorstufen davon. Die alternde Bevölkerung und die zunehmende Verbreitung von Bluthochdruck machen es dringend notwendig, die besten Strategien zur Blutdruckkontrolle zu finden. Die STEP-Studie (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients) zeigte, dass eine intensive Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) auf 110 bis unter 130 mmHg das Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse im Vergleich zu einer Standardkontrolle (130 bis unter 150 mmHg) bei Patienten im Alter von 60–80 Jahren reduziert. Doch blieb die Frage offen, ob der Cholesterinspiegel im Blut, insbesondere das LDL-Cholesterin (LDL-C) und das Nicht-HDL-Cholesterin (non-HDL-C), die Vorteile einer intensiven Blutdruckkontrolle beeinflussen. Diese Nachanalyse der STEP-Studie untersucht, ob die Ausgangswerte von LDL-C und non-HDL-C die kardiovaskulären Vorteile einer intensiven Blutdruckkontrolle verändern.
Studiendesign und Methodik
Die STEP-Studie war eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie, die an 42 klinischen Zentren in China durchgeführt wurde. Insgesamt nahmen 8.283 Bluthochdruckpatienten im Alter von 60–80 Jahren teil. Die Teilnehmer wurden zufällig in zwei Gruppen eingeteilt: eine Gruppe mit intensiver Blutdruckkontrolle und eine mit Standardkontrolle. Das primäre Ziel war die Verringerung von Herz-Kreislauf-Ereignissen, wie Schlaganfall, akutem Koronarsyndrom (ACS), akuter Herzschwäche, Koronarrevaskularisation, Vorhofflimmern oder kardiovaskulärem Tod. Sekundäre Ziele umfassten einzelne Komponenten des primären Ziels, Tod aus jeglicher Ursache und Untergruppenanalysen basierend auf den Ausgangswerten von LDL-C und non-HDL-C.
Die Cholesterinwerte wurden zu Beginn der Studie und jährlich gemessen. LDL-C und non-HDL-C wurden in drei Gruppen eingeteilt: LDL-C1 (<2,29 mmol/L), LDL-C2 (2,29–3,02 mmol/L), LDL-C3 (≥3,02 mmol/L); non-HDL-C1 (<3,14 mmol/L), non-HDL-C2 (3,14–4,02 mmol/L), non-HDL-C3 (≥4,02 mmol/L). Mithilfe von Regressionsmodellen wurde der Zusammenhang zwischen den Cholesterinwerten und den Ergebnissen untersucht, während Cox-Regressionsmodelle die Wechselwirkungen zwischen den Cholesterinparametern und den Behandlungseffekten bewerteten.
Ausgangsmerkmale und Cholesterinprofile
Die Teilnehmer hatten ein Durchschnittsalter von 66,3 Jahren, und 46,6 % waren männlich. Der durchschnittliche Ausgangsblutdruck betrug 146,1/82,5 mmHg. Höhere LDL-C- und non-HDL-C-Werte waren mit einem jüngeren Alter, einem höheren Ausgangsblutdruck und einem größeren Anteil an Frauen verbunden. Zum Beispiel stieg der durchschnittliche SBP von 144,3 mmHg in der LDL-C1-Gruppe auf 148,0 mmHg in der LDL-C3-Gruppe und von 144,2 mmHg in der non-HDL-C1-Gruppe auf 148,0 mmHg in der non-HDL-C3-Gruppe. Ähnliche Trends wurden für den diastolischen Blutdruck (DBP) beobachtet. Die Ausgangsmerkmale, einschließlich Begleiterkrankungen und der Verwendung von Cholesterinsenkern, waren zwischen den Behandlungsgruppen in jeder Cholesteringruppe ausgeglichen.
Primäre Ergebnisse und Cholesterinwechselwirkungen
Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,34 Jahren reduzierte die intensive Blutdruckkontrolle das primäre kombinierte Ziel signifikant (3,5 % vs. 4,6 % in der Standardgruppe; Hazard Ratio [HR], 0,74; 95 % Konfidenzintervall [CI], 0,60–0,93). Untergruppenanalysen zeigten konsistente Vorteile der intensiven Behandlung in allen LDL-C- und non-HDL-C-Gruppen, ohne signifikante Wechselwirkungen zwischen den Cholesterinwerten und den Behandlungseffekten (P für Wechselwirkung = 0,49 für LDL-C; P = 0,47 für non-HDL-C).
LDL-C-Gruppen
- LDL-C1: Intensive Behandlung reduzierte primäre Ereignisse um 23 % (HR, 0,77; 95 % CI, 0,52–1,13; P = 0,18).
- LDL-C2: Eine Risikoreduktion von 19 % wurde beobachtet (HR, 0,81; 95 % CI, 0,55–1,20; P = 0,29).
- LDL-C3: Der deutlichste Vorteil wurde in der höchsten Gruppe gesehen (HR, 0,68; 95 % CI, 0,47–0,98; P = 0,04).
Non-HDL-C-Gruppen
- Non-HDL-C1: Intensive Behandlung zeigte eine nicht signifikante Risikoreduktion von 13 % (HR, 0,87; 95 % CI, 0,59–1,29; P = 0,49).
- Non-HDL-C2: Die Risikoreduktion betrug 30 % (HR, 0,70; 95 % CI, 0,48–1,04; P = 0,08).
- Non-HDL-C3: Signifikante Risikoreduktion von 33 % (HR, 0,67; 95 % CI, 0,47–0,95; P = 0,03).
Trotz numerischer Unterschiede in den HRs zwischen den Gruppen deutete das Fehlen statistisch signifikanter Wechselwirkungen darauf hin, dass die Vorteile der intensiven Blutdruckkontrolle unabhängig von den Ausgangscholesterinwerten waren.
Sekundäre Ergebnisse und Sterblichkeit
Die intensive Blutdruckkontrolle reduzierte das Schlaganfallrisiko um 33 % (HR, 0,67; 95 % CI, 0,46–0,97; P = 0,03) und das Risiko für ein akutes Koronarsyndrom um 32 % (HR, 0,68; 95 % CI, 0,49–0,96; P = 0,03). Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede bei der kardiovaskulären Sterblichkeit (HR, 0,82; 95 % CI, 0,44–1,52; P = 0,52) oder der Gesamtsterblichkeit (HR, 1,10; 95 % CI, 0,78–1,57; P = 0,58) zwischen den Behandlungsgruppen.
Untergruppenanalysen für Sterblichkeitsergebnisse zeigten keine konsistenten Muster. Zum Beispiel war in der non-HDL-C1-Gruppe die intensive Behandlung mit einer höheren Gesamtsterblichkeit verbunden (HR, 2,05; 95 % CI, 1,07–3,90; P = 0,03), aber dies wurde auf nicht-kardiovaskuläre Ursachen wie Krebs zurückgeführt und war eher auf begrenzte Ereigniszahlen als auf einen direkten Behandlungseffekt zurückzuführen.
J-förmige Zusammenhänge zwischen Cholesterin und Ergebnissen
Regressionsanalysen zeigten einen J-förmigen Zusammenhang zwischen den Ausgangswerten von LDL-C/non-HDL-C und dem Risiko für das primäre Ziel. Das geringste Risiko lag bei LDL-C ≈2,8 mmol/L und non-HDL-C ≈3,6 mmol/L, mit höheren Risiken an beiden Extremen. Dieser nicht-lineare Zusammenhang blieb auch nach Anpassung an Störfaktoren bestehen, was darauf hindeutet, dass sowohl niedrige als auch hohe Cholesterinwerte die Herzgesundheit bei Bluthochdruckpatienten beeinträchtigen können.
Mechanistische und klinische Implikationen
Erhöhte LDL-C- und non-HDL-C-Werte sind bekannte Risikofaktoren für Arteriosklerose und Bluthochdruck. Mögliche Mechanismen, die Dyslipidämie mit Bluthochdruck verbinden, umfassen endotheliale Dysfunktion, oxidativen Stress und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems. Trotz dieser Wechselwirkungen blieb die intensive Blutdrucksenkung in allen Cholesteringruppen wirksam. Dies unterstreicht die Universalität intensiver Blutdruckziele (SBP <130 mmHg) bei älteren Bluthochdruckpatienten, unabhängig von den Ausgangscholesterinwerten.
Das Fehlen von Wechselwirkungen zwischen Cholesterinwerten und Behandlungseffekten deutet darauf hin, dass Cholesterinsenkung (z. B. durch Statine) und Blutdruckkontrolle unabhängige kardiovaskuläre Vorteile bieten können. Allerdings nahmen nur 4–6 % der Teilnehmer langfristig Statine ein, was auf mögliche Lücken im Cholesterinmanagement in dieser Population hinweist.
Stärken und Einschränkungen
Die Stärken der Studie umfassen die große Stichprobengröße, das rigorose randomisierte Design und die umfassende Anpassung an Störfaktoren. Es gibt jedoch einige Einschränkungen:
- Nachträgliche Analyse: Die Analyse war explorativ, und die Ergebnisse sollten in prospektiven Studien validiert werden.
- Begrenzte Cholesterinsenkung: Die geringe Verwendung von Statinen könnte potenzielle Wechselwirkungen zwischen Cholesterinwerten und Blutdruckbehandlung abgeschwächt haben.
- Regionale Fokussierung: Die Teilnehmer waren ausschließlich Chinesen, was die Übertragbarkeit auf andere ethnische Gruppen einschränkt.
- Ereigniszahlen: Die geringe Anzahl von Sterblichkeitsereignissen verringerte die Zuverlässigkeit der Untergruppenanalysen für tödliche Ergebnisse.
Fazit
Diese Nachanalyse der STEP-Studie zeigt, dass eine intensive Blutdruckkontrolle Herz-Kreislauf-Ereignisse bei älteren Bluthochdruckpatienten unabhängig von den Ausgangswerten von LDL-C oder non-HDL-C reduziert. Während höhere Cholesterinwerte unabhängig mit einem erhöhten CVD-Risiko verbunden waren, minderten sie nicht die Vorteile der intensiven Blutdrucksenkung. Diese Ergebnisse unterstützen die breite Anwendung intensiver Blutdruckziele in dieser Population, zusammen mit einem optimalen Cholesterinmanagement, um das verbleibende Risiko zu verringern. Zukünftige Forschungen sollten die kombinierten Effekte von Cholesterinsenkung und intensiver Blutdruckkontrolle in diversen Populationen untersuchen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002474