Kann eine einfache Fußpflege zu einer schweren Infektion führen? Ein Fallbericht über eine Rückenmarksabszess durch MRSA
Haben Sie sich jemals Gedanken gemacht, wie eine scheinbar harmlose Fußpflege zu einer lebensbedrohlichen Infektion führen könnte? In diesem Artikel berichten wir über einen seltenen Fall, bei dem eine junge Patientin nach einem Besuch in einem Fußpflegestudio eine schwere Infektion entwickelte, die zu einem Abszess im Rückenmark führte. Dies ist der erste dokumentierte Fall eines Rückenmarksabszesses, der durch eine sogenannte „community-acquired“ Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (CA-MRSA) Infektion verursacht wurde.
Fallpräsentation
Eine 10-jährige Han-Chinesin entwickelte Fieber ohne erkennbare Ursache. Die Höchsttemperatur lag bei etwa 38,5°C, und das Fieber trat unregelmäßig auf, begleitet von Schüttelfrost. Ihre Temperatur konnte mit fiebersenkenden Mitteln auf Normalwerte gesenkt werden. Die Patientin hatte 20 Tage vor dem Auftreten der Symptome eine Fußpflege in einem Studio aufgrund einer Nagelbettentzündung (Paronychie) erhalten. Dabei wurde eine kleine Menge weißer, zäher Flüssigkeit aus beiden großen Zehen abgelassen. Etwa drei Tage später entwickelte die Patientin plötzliche Gelenkschmerzen in beiden Knien, Rückenschmerzen und eine Höchsttemperatur von 40°C. Sie wurde in ein lokales Krankenhaus eingeliefert, wo Blutuntersuchungen eine weiße Blutkörperchenzahl (WBC) von 3,41×10^9/L, eine C-reaktive Protein (CRP) Konzentration von 37,57 mg/L und eine Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR) von 26 mm/1h zeigten. Eine Magnetresonanztomographie (MRI) der Lendenwirbelsäule zeigte eine abnormale extradurale plattenförmige Signalveränderung in den Wirbeln L4 und S2, die als Entzündung, Verengung des Spinalkanals und ein schwaches Signal bei L5 und S1, das mit Knochenmarködemen übereinstimmte, interpretiert wurde. Die Patientin wurde sechs Tage lang mit Penicillin und drei Tage lang mit Vancomycin behandelt, aber das Fieber und die Rückenschmerzen hielten an.
Aufnahme ins Krankenhaus und weitere Diagnostik
Elf Tage nach dem Auftreten des Fiebers wurde die Patientin in unser Krankenhaus zur weiteren Diagnostik und Behandlung überwiesen. Bei der Aufnahme betrug ihr Gewicht 50 kg, die Temperatur 38,2°C, die Herzfrequenz 85 Schläge pro Minute, die Atemfrequenz 18 Atemzüge pro Minute und der Blutdruck 103/63 mmHg. Eine deutliche Druckempfindlichkeit im Bereich der Lendenwirbel L4-S2 wurde festgestellt, insbesondere beim Neigen zur rechten Seite. Laboruntersuchungen zeigten eine WBC von 4,30×10^9/L, eine CRP-Konzentration von 55,01 mg/L, eine Procalcitonin-Konzentration von 0,105 ng/mL, eine Konzentration des humanen Serum-Amyloid-A-Proteins von 156,6 mg/L und eine ESR von 80 mm/1h. Zwei Sätze von Blutkulturen waren negativ. Der Mycobacterium tuberculosis IgG-Antikörper und der Tuberkulin-Hauttest waren positiv, während T-SPOT- und Brucellose-Tests negativ waren. Blutbiochemische Tests zeigten keine Auffälligkeiten, und Treponema pallidum- und HIV-Antikörper waren negativ. Eine erneute MRI der Wirbelsäule in unserem Krankenhaus zeigte Infektionen der Wirbel L5 und S1, kompliziert durch die Bildung eines Wirbelhinterabszesses und eine sekundäre Verengung des Spinalkanals auf denselben Ebenen. Die vorläufige Diagnose lautete infektiöse Läsionen oder Tuberkulose.
Erste Behandlung und Reaktion
Die Therapie wurde am ersten Tag in unserem Krankenhaus mit Cephalosporin 1 g alle 8 Stunden in Kombination mit Vancomycin 1 g alle 12 Stunden begonnen. Das unregelmäßige Fieber hielt an, aber die Höchsttemperatur sank leicht auf 38,5°C, und die Rückenschmerzen blieben bestehen. Die Patientin wurde am 12. Krankenhaustag in die Wirbelsäulenchirurgie unseres Krankenhauses verlegt, und eine erneute MRI wurde durchgeführt. Am 26. Krankenhaustag wurde eine mikroendoskopische Läsionsentfernung und Biopsie unter örtlicher Betäubung und venöser Verstärkung durchgeführt. Die intraoperative Bakterienkultur des Abszesses war positiv für Staphylococcus aureus, und es wurden keine säurefesten Bazillen oder Kryptokokken beobachtet.
Endgültige Diagnose und Anpassung der Behandlung
Nach der Operation wurde die Patientin zurück in die medizinische Abteilung verlegt. Der Arzneimittelempfindlichkeitsbericht zeigte, dass die minimale Hemmkonzentration (MIC) von Oxacillin, Ampicillin, Penicillin und Clindamycin >2, >8, >0,25 bzw. >2 mg/L betrug. Basierend auf der Krankengeschichte, der Eiterkultur und dem Arzneimittelempfindlichkeitsbericht wurde die endgültige Diagnose CA-MRSA gestellt. Gemäß den Ergebnissen des Empfindlichkeitstests wurde die Patientin mit Vancomycin 1 g alle 12 Stunden in Kombination mit Rifampicin 0,45 g alle 24 Stunden behandelt, da die MIC von Vancomycin und Rifampicin ≤1 bzw. ≤0,5 mg/L betrugen. Cephalosporin wurde abgesetzt. Eine therapeutische Überwachung des Serum-Vancomycins wurde während der Behandlung nicht durchgeführt. Zwei Tage nach der Operation normalisierte sich ihre Temperatur, und die Rückenschmerzen besserten sich deutlich. Eine Lenden-MRI 18 Tage nach der Operation zeigte abnormale Signale an den Wirbelkanten neben L5 und S1 sowie an der Bandscheibe, aber das Ausmaß war etwas geringer.
Nebenwirkungen und abschließende Behandlung
Rifampicin wurde 32 Tage nach der Operation aufgrund von Leukopenie, Hautausschlägen und Juckreiz abgesetzt. Die Patientin verließ unser Krankenhaus, nachdem die Symptome vollständig abgeklungen waren, und setzte die Vancomycin-Behandlung im örtlichen Krankenhaus fort. Vancomycin wurde 50 Tage nach der Operation abgesetzt. Eine MRI zu diesem Zeitpunkt zeigte, dass die abnormalen Signale an den Wirbelkanten neben L5 und S1 und an den Bandscheiben abgenommen hatten. Die Patientin erhielt Linezolid 10 mg/kg alle 8 Stunden für zwei Wochen ab dem 52. Tag nach der Operation.
Diskussion
Infektionen im Rückenmark treten häufig bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Wirbelsäulenoperationen auf, die möglicherweise auf eine unzureichende präoperative Vorbereitung, chirurgische Komplikationen, Blutinfektionen und eine unsachgemäße Wundversorgung zurückzuführen sind. Fälle ohne eine Vorgeschichte von Wirbelsäulenoperationen oder Wirbelbruchoperationen, die Symptome einer Rückenmarksinfektion entwickeln, sind selten.
Aufgrund des Missbrauchs von Antibiotika hat die Anzahl der resistenten Stämme jährlich zugenommen. MRSA ist allmählich zu einem häufigen Erreger geworden. Berichte über CA-MRSA haben zugenommen, wobei die meisten Haut, Weichteile und andere Bereiche betreffen. Berichte über Facettengelenkarthritis aufgrund von CA-MRSA-Infektionen wurden dokumentiert. Die Bildung eines Rückenmarksabszesses durch eine CA-MRSA-Infektion wurde jedoch bisher nicht berichtet.
Die Antibiotikabehandlung sollte gemäß den Ergebnissen des Empfindlichkeitstests angepasst werden. Bevor die Ergebnisse des Empfindlichkeitstests vorliegen, kann eine empirische Behandlung mit Vancomycin in Betracht gezogen werden. Bei der Bildung eines Rückenmarksabszesses oder bei Symptomen einer Nervenkompression sollte eine Inzision und Débridement durchgeführt werden, um Eiter und entzündliches Granulationsgewebe zu entfernen, was die Kontrolle der Infektion beschleunigen und eine weitere Ausbreitung der Entzündung vermeiden kann.
Die Patientin in dieser Studie unterzog sich einem chirurgischen Débridement zur Entfernung des Rückenmarksabszesses, und MRSA wurde kultiviert, um eine definitive Diagnose zu stellen. Vancomycin, Rifampicin und orales Linezolid wurden verabreicht. Der MRSA war empfindlich gegenüber diesen drei Medikamenten, und die Antibiotika konnten die Blut-Hirn-Schranke passieren. Der gesamte Behandlungsverlauf dauerte etwa 11 Wochen, und das Mädchen erholte sich.
Schlussfolgerung
Diese Studie berichtet über einen Fall eines Rückenmarksabszesses aufgrund von CA-MRSA. Die Inzidenz von CA-MRSA hat zugenommen. Obwohl selten, sollte CA-MRSA als möglicher Erreger bei einer Rückenmarksinfektion ohne Vorgeschichte von Wirbelsäulenoperationen in Betracht gezogen werden, was für eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung hilfreich ist.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000074
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