Kann Adalimumab bei sehr früh auftretender chronischer Darmentzündung helfen?
Chronische Darmentzündungen (IBD) nehmen in den letzten Jahren zu. Doch bei Neugeborenen mit einer seltenen Genveränderung im IL10-RA-Gen bleibt die Behandlung eine große Herausforderung. Dieser Fallbericht zeigt, wie Adalimumab bei einem kleinen Patienten mit sehr früh auftretender chronischer Darmentzündung (VEO-IBD) erfolgreich eingesetzt wurde.
Ein Fall mit vielen Herausforderungen
Der Patient, ein männliches Baby, wurde nach 36 Wochen und 3 Tagen Schwangerschaft geboren. Sein Geburtsgewicht betrug 2360 Gramm. Er war das vierte Kind gesunder, nicht verwandter Eltern. Die Mutter war bereits fünfmal schwanger gewesen. Die ersten drei Kinder entwickelten innerhalb einer Woche nach der Geburt Fieber, Mundgeschwüre und einen aufgeblähten Bauch und starben innerhalb von zwei Monaten. Der vierte Fötus starb aufgrund von Entwicklungsstörungen.
Mit 14 Tagen entwickelte der Junge eitrigen, blutigen Stuhl und Durchfall. Später kamen ein Riss am After und ein Abszess im Bereich des Afters hinzu. Er hatte wiederkehrende Hautausschläge, Mundgeschwüre, Fieber, Blutarmut, einen niedrigen Eiweißspiegel im Blut und Unterernährung. Anfängliche Blutuntersuchungen zeigten normale Werte für Entzündungsmarker wie CRP und Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR). Doch mit dem Fortschreiten der Krankheit stiegen diese Werte an.
Wiederholte Darmspiegelungen wurden im Alter von 25 Tagen, 19 Monaten und 45 Monaten durchgeführt. Die erste Untersuchung zeigte Entzündungen, Blutungen, Schwellungen und kleine Geschwüre im aufsteigenden Dickdarm. Bei der dritten Untersuchung waren bereits mehrere Abschnitte des Dickdarms von Geschwüren betroffen, und die Darmschleimhaut wies ein unebenes, gepflastersteinartiges Aussehen auf. Gewebeproben bestätigten Entzündungen und Schwellungen in der Darmschleimhaut. Genetische Tests identifizierten eine Veränderung im IL-10RA-Gen, was zur Diagnose Morbus Crohn führte.
Behandlung und Verlauf
Die erste Behandlung bestand aus einer speziellen Milchnahrung (EHF) und Mesalazin. Dies linderte die Symptome für drei Monate, bevor sie zurückkehrten. Anschließend wurde eine Behandlung mit Kortison (1–2 Monate pro Kurs) hinzugefügt. Dies verbesserte die Stuhlfrequenz und -beschaffenheit, doch Mundgeschwüre traten weiterhin auf, und die Symptome kehrten nach dem Absetzen des Kortisons zurück.
Mit 18 Monaten war das Wachstum des Jungen stark verzögert (10 kg; 79 cm). Er erhielt fünf Dosen Infliximab. Nach den ersten beiden Dosen verbesserte sich die Stuhlfrequenz auf 1–3 Mal pro Tag, und der blutige, eitrige Stuhl wurde deutlich weniger. Doch nach der dritten Dosis kam es zu einem Rückfall. Mit 27 Jahren wurde Thalidomid hinzugefügt. Dies stabilisierte den Zustand für etwa ein Jahr, und sein Gewicht stieg auf 11,5 kg. Leider setzten die Eltern die Medikamente eigenständig ab.
Neun Monate später hatte der Junge stark abgenommen (3 Jahre 9 Monate; 10 kg; 90 cm), hatte häufiges Fieber und wässrigen Stuhl (mehr als 10 Mal pro Tag). Kortison intravenös half vorübergehend, doch der Patient wurde abhängig davon und sprach nicht mehr auf Infliximab an. Eine Stammzelltransplantation wurde empfohlen, doch die Eltern lehnten dies aus finanziellen Gründen ab.
Adalimumab wurde dann eingeleitet. Fünf subkutane Injektionen (40 mg Anfangsdosis, danach 20 mg pro Woche) führten zu einer Normalisierung der Temperatur, einer Reduzierung der Stuhlfrequenz auf 3–10 Mal pro Tag und einer Verbesserung des Stuhlaussehens. CRP und ESR normalisierten sich, und sein Gewicht stieg auf 12,5 kg. Es wurden keine schweren Nebenwirkungen wie Infektionen, Blutbildveränderungen, Allergien oder Leberprobleme beobachtet.
Endgültige Diagnose und Langzeitbehandlung
Der Junge wurde schließlich mit VEO-IBD aufgrund der IL-10RA-Genveränderung diagnostiziert. Trotz des anfänglichen Erfolgs von Adalimumab wurde später doch eine Stammzelltransplantation durchgeführt. Die erste Transplantation scheiterte, doch der zweite Versuch acht Monate später war erfolgreich. Der Patient blieb fünf Monate nach der Transplantation stabil, konnte normal essen und hatte keine weiteren Stuhlveränderungen oder Fieber.
Warum ist dieser Fall wichtig?
Morbus Crohn ist eine Autoimmunerkrankung, die jeden Teil des Verdauungstrakts betreffen kann. Bei Neugeborenen ist diese Erkrankung extrem selten und macht nur etwa 0,2 % aller Fälle aus. Veränderungen in Genen wie IL-10, IL-10-RA, IL-10-RB, TTC7A, PLCG2, ADAM17 und MEFV wurden mit neonataler IBD in Verbindung gebracht. Die IL-10RA-Genveränderung ist zwar selten, wurde aber bereits in anderen Fällen beschrieben und führt zu schweren Symptomen, wie sie auch bei diesem Patienten beobachtet wurden.
Standardtherapien für Morbus Crohn umfassen 5-Aminosalicylsäure, Kortison und Immunsuppressiva wie 6-Mercaptopurin und Anti-TNF-Antikörper. Doch diese Behandlungen sind bei Kindern, insbesondere bei VEO-IBD, oft aufgrund möglicher Nebenwirkungen begrenzt. In diesem Fall wurden EHF, Aminosalicylsäure, Kortison und Infliximab versucht, brachten aber keinen dauerhaften Erfolg.
Unter den Anti-TNF-Antikörpern war Infliximab der erste, der für die Behandlung von Morbus Crohn zugelassen wurde. Adalimumab, ein menschlicher Anti-TNF-Antikörper, hat sich auch bei Kindern, die nicht auf Infliximab ansprechen, als sicher und wirksam erwiesen. Dieser Fall ist einer der ersten Berichte über die Anwendung von Adalimumab bei einem Kind unter sechs Jahren. Die Dosierung wurde sorgfältig basierend auf Alter, Gewicht und Literatur zu älteren Kindern ausgewählt.
Fazit
Dieser Fall zeigt, dass Adalimumab eine sichere und wirksame Option für die Behandlung von sehr früh auftretender chronischer Darmentzündung bei kleinen Kindern sein kann. Obwohl Adalimumab eine deutliche Linderung der Symptome brachte, bleibt die Stammzelltransplantation die beste Behandlung für diese schwere Erkrankung. Dieser Bericht bietet wertvolle Einblicke in die Behandlung von VEO-IBD und unterstreicht das Potenzial von Adalimumab als Therapieoption bei pädiatrischen Patienten.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000528