Ist es an der Zeit, die Klassifizierung von Herzinsuffizienz neu zu definieren?
Herzinsuffizienz (HI) betrifft Millionen von Menschen weltweit. Sie ist eine der Hauptursachen für Krankenhausaufenthalte, Behinderungen und Todesfälle. Trotz jahrzehntelanger Forschung wirken Behandlungen bei einigen Patienten gut, bei anderen jedoch nicht. Warum? Experten argumentieren nun, dass veraltete Definitionen und Klassifizierungen der Herzinsuffizienz Teil des Problems sein könnten.
Das aktuelle System: Fokus auf die Pumpleistung
Jahrelang haben Ärzte Herzinsuffizienz basierend auf der Leistung der Hauptpumpkammer des Herzens (des linken Ventrikels) kategorisiert. Dies wird durch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) gemessen, ein Prozentsatz, der angibt, wie viel Blut das Herz mit jedem Schlag auswirft.
- HFrEF (reduzierte Ejektionsfraktion): LVEF ≤40%.
- HFmrEF (mittlere Ejektionsfraktion): LVEF 41–49%.
- HFpEF (erhaltene Ejektionsfraktion): LVEF ≥50%.
Dieses System verwendet auch die New York Heart Association (NYHA)-Skala, um Symptome wie Atemnot oder Müdigkeit bei Aktivität oder Ruhe zu bewerten (Klasse I bis IV). Obwohl einfach, hat dieser Ansatz Lücken. Behandlungen, die bei HFrEF wirken – wie bestimmte Medikamente oder Geräte – helfen oft nicht bei HFpEF-Patienten. Schlimmer noch, viele klinische Studien zu HFpEF-Medikamenten scheitern, was Ärzte mit wenigen Werkzeugen zurücklässt.
Die versteckte Komplexität der Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz ist nicht nur eine Frage der schwachen Pumpe. Es handelt sich um ein komplexes Syndrom, das mit vielen Ursachen verbunden ist. Zum Beispiel:
- HFrEF geht oft mit Schäden durch Herzinfarkte, genetische Probleme oder langfristigen Bluthochdruck einher.
- HFpEF, das die Hälfte aller Fälle ausmacht, ist mit Alterung, Fettleibigkeit, Diabetes oder Nierenerkrankungen verbunden.
Diese Unterschiede sind wichtig. HFrEF-Patienten haben oft überaktive Stresshormone, daher hilft es, diese Hormone zu blockieren. Aber HFpEF ist eine Mischung aus Problemen: steife Herzmuskeln, undichte Blutgefäße oder entzündetes Gewebe. Eine Einheitslösung funktioniert hier nicht.
Eine neue Vision: Klassifizierung nach Ursache, nicht nur nach Pumpleistung
Im Jahr 2021 schlugen Experten einen radikalen Wandel vor. Statt sich nur auf die LVEF zu konzentrieren, schlagen sie vor, Herzinsuffizienz nach ihren Ursachen zu gruppieren. Bei HFpEF könnte dies Patienten in fünf Subtypen aufteilen:
- Vaskuläre HFpEF: Verursacht durch steife Blutgefäße oder Bluthochdruck.
- Kardiomyopathie HFpEF: Durch Herzmuskelerkrankungen.
- Lungen/Rechtsherz-HFpEF: Verbunden mit Lungenproblemen wie COPD oder Blutgerinnseln.
- Rhythmus/Klappen-HFpEF: Durch unregelmäßige Herzschläge oder defekte Herzklappen.
- Ganzkörper-HFpEF: Verbunden mit Diabetes, Fettleibigkeit oder Nierenerkrankungen.
Dieser Ansatz könnte gezielte Therapien leiten. Zum Beispiel half ein Diabetes-Medikament einigen HFpEF-Patienten in Studien, möglicherweise weil es Blutzucker und Entzündungen anspricht. Ebenso könnten Medikamente für Lungenerkrankungen bei Patienten mit lungenbedingter HFpEF helfen.
Über HFpEF hinaus: Ein universelles Codierungssystem
Das Streben nach klareren Klassifizierungen beschränkt sich nicht auf HFpEF. Ein vorgeschlagenes Ätiologie-Systolische Funktion-NYHA (ESN-HF)-System würde jeden Herzinsuffizienzfall mit drei Codes kennzeichnen:
- Ursache (z. B. Herzinfarkt, Klappenerkrankung oder Diabetes).
- LVEF-Kategorie (A=HFrEF, B=HFmrEF usw.).
- Symptom-Schweregrad (NYHA Klasse I-IV).
Ein Patient mit diabetesbedingter HFpEF und leichten Symptomen könnte beispielsweise mit „V-D-2“ gekennzeichnet werden. Dieser Code sagt Ärzten sofort die Ursache, die Herzfunktion und das Symptomstadium – entscheidend für eine personalisierte Behandlung.
Warum jetzt? Lehren aus gescheiterten Studien
Jüngste Medikamentenstudien verdeutlichen, warum Veränderungen dringend notwendig sind. Die PARAGON-HF-Studie testete ein Blutdruckmedikament bei HFpEF-Patienten, fand jedoch keinen Gesamtnutzen. Es wirkte jedoch besser bei Frauen und Patienten mit mäßig niedriger LVEF (≤57%). Dies deutet auf versteckte Untergruppen innerhalb von HFpEF hin, die unterschiedlich reagieren.
Ebenso zeigte die EMPEROR-Preserved-Studie, dass Empagliflozin, ein Diabetes-Medikament, Krankenhausaufenthalte bei HFpEF-Patienten reduzierte. Der Erfolg hier könnte auf den breiten Wirkungen des Medikaments auf den Stoffwechsel und den Herzstress beruhen – nicht nur auf der Pumpleistung.
Herausforderungen
Die Neudefinition der Herzinsuffizienz wird nicht einfach sein. Aktuelle Systeme sind tief in Leitlinien und der täglichen Praxis verankert. Neue Klassifizierungen müssen rigoros getestet werden, um zu beweisen, dass sie die Ergebnisse verbessern. Zum Beispiel:
- Können ursachenbasierte Gruppen zuverlässig vorhersagen, welche Behandlungen wirken?
- Werden Krankenhäuser komplexe Codierungssysteme angesichts von Zeitdruck übernehmen?
Forscher betonen auch die Notwendigkeit besserer Biomarker. Natriuretische Peptide (Proteine, die bei Herzstress freigesetzt werden) helfen bei der Diagnose von HI, geben aber keine Auskunft über die Ursachen. Neue Werkzeuge wie fortgeschrittene Bildgebung oder Gentests könnten diese Lücke schließen.
Fazit
Herzinsuffizienz ist mehr als eine schwache Pumpe. Es ist ein Netz aus Ursachen, Symptomen und systemweiten Auswirkungen. Das Scheitern der modernen Medizin, HFpEF trotz jahrzehntelanger Bemühungen zu knacken, signalisiert, dass alte Etiketten nicht mehr passen. Durch die Übernahme ursachenbasierter Klassifizierungen könnten Ärzte diesen Knoten endlich entwirren und Patienten die richtige Behandlung zur richtigen Zeit bieten.
Zu Bildungszwecken.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001823