Ist Colitis ulcerosa bei Erwachsenen wirklich nur auf den Dickdarm beschränkt?
Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronische entzündliche Darmerkrankung, die traditionell als eine Erkrankung des Dickdarms gilt. Typische Symptome sind blutiger Durchfall, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Lange Zeit galt die Beteiligung des oberen Verdauungstrakts (Magen und Dünndarm) als Kennzeichen von Morbus Crohn (MC) und nicht von CU. Doch neue Erkenntnisse zeigen, dass CU auch den oberen Verdauungstrakt und den Dünndarm betreffen kann. Dies stellt das bisherige Verständnis der Krankheit in Frage. Dieser Artikel beleuchtet einen Fall, der die Möglichkeit einer Beteiligung des oberen Verdauungstrakts bei Erwachsenen mit CU aufzeigt. Dabei werden klinische Auswirkungen, diagnostische Herausforderungen und Behandlungsmöglichkeiten untersucht.
Fallbericht
Eine 24-jährige Frau wurde im Alter von 22 Jahren mit linksseitiger CU diagnostiziert. Sie erreichte eine Remission (Ruhephase der Krankheit) mit oralem Mesalamin, setzte das Medikament jedoch nach einem Jahr ab, da sie sich gesund fühlte. Elf Monate später traten die Symptome erneut auf: blutiger Durchfall, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei der Aufnahme in die Notaufnahme hatte sie kein Fieber und keinen schnellen Herzschlag, aber es wurde eine Empfindlichkeit im Oberbauch und im linken Unterbauch festgestellt.
Bluttests zeigten erhöhte Entzündungswerte, darunter ein C-reaktives Protein von 86 mg/dL, eine leichte Anämie (Hämoglobinwert von 10,6 g/dL) und einen niedrigen Albuminspiegel (29,2 g/L). Eine Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel zeigte unerwartet eine diffuse Gastroduodenitis (Entzündung von Magen und Zwölffingerdarm) zusätzlich zur kontinuierlichen Kolitis (Dickdarmentzündung). Infektiöse Ursachen wie Clostridium difficile, Epstein-Barr-Virus (EBV) und Cytomegalievirus (CMV) wurden ausgeschlossen.
Die Patientin wurde zunächst mit einer hohen Dosis oralem und lokalem Mesalamin, intravenösen Protonenpumpenhemmern und empirischen Antibiotika behandelt. Doch ihre Übelkeit und ihr Erbrechen verschlimmerten sich. Eine Magenspiegelung (Ösophagogastroduodenoskopie, EGD) zeigte eine diffuse Gastroduodenitis mit mehreren kleinen, fibrinbedeckten Erosionen in Magen und Zwölffingerdarm, die den CU-Läsionen im Dickdarm ähnelten. Die pathologische Untersuchung bestätigte die Diagnose CU, ohne Anzeichen von Granulomen oder Infektionen wie Helicobacter pylori, CMV oder EBV.
Diagnostische Bestätigung
Die Diagnose CU wurde durch serologische Tests gestützt, die positiv auf perinukleäre anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper (p-ANCA) und negativ auf Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper waren. Eine Kapselendoskopie zeigte eine normale Schleimhaut im Dünndarm, was eine Beteiligung des Dünndarms ausschloss. Die Behandlung mit intravenösem Methylprednisolon (60 mg täglich) führte innerhalb von drei Tagen zur vollständigen Symptomlinderung. Eine erneute CT nach fünf Tagen zeigte eine deutliche Verbesserung der Entzündung in Magen und Zwölffingerdarm.
Die Patientin wurde mit einer ausschleichenden Kortikosteroidtherapie entlassen und weiterhin mit Mesalamin behandelt. Eine Nachuntersuchung nach der Steroidtherapie zeigte eine histologische Remission im Dickdarm und eine Verbesserung der Gastroduodenitis, obwohl eine chronische, diffuse, grobkörnige Schleimhautveränderung bestehen blieb. Die erneute pathologische Untersuchung bestätigte CU-Läsionen in Remission im oberen Verdauungstrakt. Die Patientin blieb während der 20-monatigen Nachbeobachtungszeit in Remission.
Diskussion
Dieser Fall stellt die traditionelle Montreal-Klassifikation der CU bei Erwachsenen in Frage, die keine Beteiligung des oberen Verdauungstrakts oder des Dünndarms vorsieht. Die Patientin erfüllte die diagnostischen Kriterien für CU im Dickdarm mit typischen klinischen Manifestationen, endoskopischen und radiologischen Merkmalen sowie pathologischen Befunden. Die Läsion im oberen Verdauungstrakt wurde als CU mit oberer Beteiligung diagnostiziert, da sie auf die Steroidtherapie ansprach und den Dickdarmläsionen in der aktiven Entzündungs- und Remissionsphase ähnelte. Andere häufige Ursachen von Gastroduodenitis, wie Infektionen oder Medikamente, wurden ausgeschlossen.
Die Beteiligung des oberen Verdauungstrakts und des Dünndarms bei CU wurde bereits in früheren Studien beschrieben. Beispielsweise wurde eine diffuse Gastroduodenitis bei CU dokumentiert, die erfolgreich mit Infliximab behandelt wurde. Auch Fälle von massiven Blutungen und Perforationen mit tiefen Geschwüren bei CU-Patienten nach einer Dickdarmentfernung wurden berichtet. Diese Befunde legen nahe, dass die obere Beteiligung bei CU häufiger vorkommt als bisher angenommen und möglicherweise einen eigenen Krankheitsphänotyp darstellt.
Klinische Bedeutung
Die Beteiligung des oberen Verdauungstrakts bei CU wirft mehrere klinische Fragen auf. Sollte dieser Zustand als eine spezielle und seltene Form von CU klassifiziert werden, ähnlich der atypischen CU bei Kindern und Jugendlichen? Die überarbeitete Porto-Klassifikation der CU bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet zwischen typischer und atypischer CU, wobei die Beteiligung des oberen Verdauungstrakts/Dünndarms als atypische CU eingestuft wird. Dieses Klassifikationssystem könnte auch für die Einstufung von CU bei Erwachsenen relevant sein, insbesondere bei Fällen mit oberer Beteiligung.
Patienten mit CU und oberer Beteiligung könnten ein höheres Risiko für extraintestinale Manifestationen und Pouchitis (Entzündung des Darmbeutels nach Dickdarmentfernung) haben. Daher ist es entscheidend, diesen Phänotyp zu erkennen, um die Krankheit angemessen zu behandeln. Möglicherweise sind aggressivere Therapiestrategien, einschließlich Biologika, notwendig, um bei diesen Patienten eine Remission zu erreichen und aufrechtzuerhalten.
Fazit
Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit, die Beteiligung des oberen Verdauungstrakts bei CU in die Differentialdiagnose einzubeziehen. Die traditionelle Einstufung von CU als eine auf den Dickdarm beschränkte Erkrankung muss möglicherweise überdacht werden, insbesondere angesichts neuer Erkenntnisse, die eine Beteiligung des oberen Verdauungstrakts und des Dünndarms nahelegen. Die Erkennung dieses Phänotyps ist entscheidend für eine genaue Diagnose, eine angemessene Behandlung und bessere Patientenergebnisse. Weitere Forschung ist notwendig, um den klinischen Verlauf, die Prognose und die optimalen Behandlungsstrategien für CU mit oberer Beteiligung besser zu verstehen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001384