Hybrid-Operation bei symptomatischer chronischer Verschlusserkrankung der Halsschlagader: Eine neue Hoffnung?
Schlaganfälle sind weltweit die zweithäufigste Todesursache. Die Wiederherstellung der Durchblutung der Halsschlagader (Karotis) spielt eine entscheidende Rolle bei der Reduzierung des Schlaganfallrisikos. Doch was, wenn die Halsschlagader fast oder vollständig verschlossen ist? Chronische Verschlüsse (Total Occlusion, TO) oder fast vollständige Verschlüsse (Near Occlusion, NO) der inneren Halsschlagader (Internal Carotid Artery, ICA) stellen Ärzte vor große Herausforderungen. Diese seltenen Fälle sind technisch komplex und bergen Risiken wie Schlaganfälle während der Behandlung, Hirnblutungen oder gefährliche Verbindungen zwischen Arterien und Venen (Carotid-Cavernous Fistula, CCF). Bisherige Behandlungen wie die offene Operation (Karotis-Endarteriektomie, CEA) oder minimalinvasive Verfahren (endovaskuläre Techniken) haben nur begrenzten Erfolg (40–60 % bei TO) und sind mit Komplikationen verbunden (3–9 % bei NO). Könnte eine Kombination aus beiden Verfahren die Lösung sein?
Wie wird die Diagnose gestellt, und wer kommt für die Behandlung infrage?
Ein fast vollständiger Verschluss (NO) wird durch eine spezielle Röntgenuntersuchung (digitale Subtraktionsangiografie, DSA) festgestellt. Dabei müssen zwei von vier Kriterien erfüllt sein: (1) verzögerte Kontrastmittel-Füllung der ICA, (2) Bildung von Umgehungskreisläufen (Kollateralen), (3) verengter Durchmesser der ICA im Vergleich zur Gegenseite oder (4) verengter Durchmesser der ICA im Vergleich zur äußeren Halsschlagader (Externa). Ein vollständiger Verschluss (TO) liegt vor, wenn die Halsschlagader hinter der Aufzweigung der gemeinsamen Halsschlagader (Common Carotid Artery, CCA) nicht mehr sichtbar ist.
Patienten mit Symptomen wie Schwäche, Sprachstörungen oder wiederkehrenden Mini-Schlaganfällen (transitorische ischämische Attacken, TIAs) trotz medikamentöser Behandlung über mindestens drei Monate wurden in die Studie aufgenommen. Vor der Operation bestätigten bildgebende Verfahren wie die Computertomografie-Perfusion (CTP) oder die Emissions-Computertomografie (ECT) eine verminderte Durchblutung auf der betroffenen Seite bei 4 von 7 NO- und 7 von 9 TO-Patienten.
Wie funktioniert die Hybrid-Operation?
Die Operationen fanden in einem speziellen OP-Saal mit Röntgengerät (C-Bogen) statt. Bei fast vollständigen Verschlüssen (NO) wurde zunächst die offene Operation (CEA) unter Vollnarkose durchgeführt, um Ablagerungen (Plaques) an der Aufzweigung der Halsschlagader zu entfernen. Die innere Gefäßwand (Intima) wurde mit feinen Nähten (7-0 Prolene) an der Gefäßwand befestigt. War die Intima zu brüchig (z. B. bei einem „String Sign“, einer fadenförmigen Verengung), wurde ein Stent (Gefäßstütze) eingesetzt, um die Durchblutung wiederherzustellen. Nach der CEA wurde über die Leiste eine Kontrastmitteluntersuchung durchgeführt, um den Stent (7-mm WALLSTENT®) zu platzieren, falls eine Restverengung (>30 %), eine Verletzung der Gefäßwand oder ein Riss vorlag.
Bei vollständigen Verschlüssen (TO) wurde die CEA mit der Entfernung von Blutgerinnseln (Thromben) kombiniert. Wenn kein Rückfluss in der ICA sichtbar war, wurde ein spezieller Katheter (3-F Fogarty®) verwendet, um Thromben zu entfernen. Nachdem der Rückfluss hergestellt war, wurde eine Hülse (6-F Sheath) in die ICA eingeführt. Die Hülse wurde teilweise verschlossen, um den Blutfluss aufrechtzuerhalten und das Risiko von Blutgerinnseln zu verringern. Engstellen in den weiter entfernten Abschnitten der ICA (petröser oder kavernöser Segment, C2–C4) wurden mit kleineren Stents (4,5 mm, NEUROFORM EZ®, Enterprise®) behandelt. Starre Verengungen erforderten spezielle Stents (4,0–4,5 mm, Wingspan®). Der Anfangsteil der ICA (C1-Segment) wurde mit einem größeren Stent (7×40 mm, WALLSTENT®) rekonstruiert, gefolgt von einer Kontrastmitteluntersuchung der CCA, um die Durchgängigkeit zu bestätigen.
Ergebnisse und Komplikationen
Insgesamt wurden 16 Patienten (7 NO, 9 TO) mit einem Durchschnittsalter von 63,85±7,90 (NO) und 67,00±6,28 (TO) Jahren behandelt. Die technische Erfolgsrate lag bei 14 von 16 Fällen (87,5 %), darunter 6 von 7 NO- (85,7 %) und 8 von 9 TO-Patienten (88,9 %). Stents wurden bei 2 von 7 NO- und 7 von 9 TO-Fällen benötigt, was zeigt, dass endovaskuläre Verfahren bei TO häufiger zum Einsatz kamen (P=0,005).
Ein TO-Patient erlitt eine Komplikation während der Operation (CCF bei der Exploration des C4-Segments), die durch sofortiges Nähen der ICA behoben wurde. Es gab keine Schlaganfälle oder Todesfälle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19,5±4,0 Monaten entwickelten zwei TO-Patienten erneute Verengungen (Restenosen): eine an der Aufzweigung (6 Monate nach der Operation, behandelt mit zusätzlichem Stent) und eine im C2-Segment (23 Monate nach der Operation, verursachte einen Schlaganfall und wurde durch Aufdehnung behoben). Ein NO-Patient entwickelte einen asymptomatischen Verschluss der ICA nach 4 Monaten, der konservativ behandelt wurde. Die Durchgängigkeitsrate nach zwei Jahren lag insgesamt bei 70 %, ohne signifikanten Unterschied zwischen NO und TO (P=0,65).
Wichtige technische Überlegungen
- Bewertung des Blutflusses im Gehirn: Eine erfolgreiche Wiederherstellung der Durchblutung hing von einem ausreichenden Blutfluss im Gehirn ab, besonders bei NO-Fällen. Vor der Operation identifizierten CTP/ECT Patienten, die von der Behandlung profitieren würden.
- Kombination von Operation und Stent: Brüchige Gefäßwände bei NO oder schwer zugängliche Ablagerungen wurden mit Stents stabilisiert, um das Risiko von Blutgerinnseln zu verringern. Bei TO wurden endovaskuläre Techniken eingesetzt, um weiter entfernte Engstellen zu behandeln.
- Handhabung der Hülse: Das teilweise Schließen der Hülse während der TO-Operationen hielt den Blutfluss in der ICA aufrecht und reduzierte das Risiko von Blutgerinnseln während längerer Eingriffe.
- Vorbeugung von Restenosen: Erneute Verengungen an der Aufzweigung bei TO-Fällen zeigten, dass Stents Bereiche mit hohem Blutflussdruck abdecken müssen. Zukünftige Protokolle könnten die routinemäßige Platzierung von Stents im C1-Segment über die Leiste vorsehen.
Einschränkungen und zukünftige Forschung
Diese retrospektive Studie hatte eine kleine Patientengruppe und keine Vergleichsgruppe, die die Hybrid-Operation mit medikamentöser Therapie verglich. Nicht standardisierte Behandlungsprotokolle und die Lernkurve für die Hybrid-Technik könnten die Ergebnisse beeinflusst haben. Größere randomisierte Studien sind notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen und die Auswahlkriterien für Patienten zu verfeinern.
Fazit
Die Hybrid-Operation, die offene und minimalinvasive Verfahren kombiniert, zeigt eine hohe technische Erfolgsrate (87,5 %) und geringe Komplikationen (6,25 %) bei symptomatischen Verschlüssen der Halsschlagader. Die Methode nutzt die Stärken beider Ansätze: Die offene Operation entfernt Ablagerungen und Blutgerinnsel, während endovaskuläre Techniken schwer zugängliche Bereiche behandeln. Vor der Operation durchgeführte Durchblutungsuntersuchungen und individuelle Stent-Strategien optimieren die Ergebnisse, obwohl langfristige Nachsorge entscheidend ist, um erneute Verengungen zu verhindern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001373
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