Granulomatose mit Polyangiitis: Hautabszesse nach einer Gebärmutterentfernung – Was steckt dahinter?
Eine 62-jährige Frau entwickelt einen Monat nach einer Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) wegen Gebärmuttersenkung schmerzlose Hautabszesse und Geschwüre an Rumpf und Oberarmen. Dieser Fall zeigt, wie schwer es sein kann, Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), eine Form der ANCA-assoziierten Vaskulitis (AAV), zu erkennen, wenn sie wie eine Infektion aussieht. Die Symptome, Laborbefunde und die Behandlung der Patientin verdeutlichen, wie wichtig es ist, bei ungewöhnlichen Hautveränderungen und Beteiligung mehrerer Organe an eine systemische Vaskulitis zu denken.
Klinisches Bild und erste Befunde
Die Hautveränderungen der Patientin waren 3,0–5,0 cm groß und bestanden aus prallen Knötchen und Geschwüren mit gelblichem Eiter. Obwohl sie kein Fieber, Husten oder Bauchschmerzen hatte, verlor sie deutlich an Gewicht (10 kg) und fühlte sich insgesamt schlechter. Die ersten Blutuntersuchungen zeigten Blutarmut (nicht näher angegebener Hämoglobinwert), erhöhte weiße Blutkörperchen und ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP). Bakterien- und Pilzkulturen aus dem Eiter waren negativ, aber eine PCR-Untersuchung (eine Methode zum Nachweis von Erbmaterial) zeigte Mycobacterium avium in einer nicht geschwürigen Hautstelle. Ein Tuberkulose-Test (PPD) war negativ, und eine Röntgenaufnahme der Lunge zeigte unspezifische Veränderungen. Eine Computertomographie (CT) von Bauch und Becken zeigte eine Masse im Bereich der Scheide, eine Erweiterung der oberen Harnleiter und beidseitige Nierenstauungen, obwohl die Nierenfunktion zunächst normal war (normaler Urinausstoß und Kreatininwert).
Erste Diagnose und Schwierigkeiten
Eine Hautbiopsie zeigte Granulome (kleine Entzündungsherde) mit einer Mischung aus Lymphozyten und Neutrophilen (bestimmte Arten von weißen Blutkörperchen). Säurefeste und PAS-Färbungen (Methoden zum Nachweis von Mikroorganismen) zeigten jedoch keine Erreger. Wegen des positiven PCR-Befunds für M. avium wurde zunächst eine verbreitete Infektion mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien (NTM) vermutet. Diese Diagnose war jedoch unsicher, da eine NTM-Infektion normalerweise durch eine Kultur bestätigt werden muss, was Wochen dauern kann. Aufgrund der schweren Hautveränderungen wurde die Patientin zunächst mit Clarithromycin, Rifampicin und Ethambutol behandelt.
Verschlechterung und erneute Untersuchung
Zehn Tage nach Beginn der antimykobakteriellen Therapie bekam die Patientin Fieber, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und eine Bindehautentzündung. Die Entzündungswerte (Blutsenkungsgeschwindigkeit [ESR] und CRP) stiegen weiter an. Eine Metagenom-Sequenzierung (mNGS, eine Methode zur Untersuchung von Erregern) von Eiter und Blut zeigte keine Krankheitserreger. Gleichzeitig stieg der Kreatininwert im Blut auf 120 µmol/L, und eine Urinuntersuchung zeigte Blut im Urin mit veränderten roten Blutkörperchen. Ein Bluttest bestätigte das Vorhandensein von PR3-ANCA (ein spezifischer Antikörper, der bei GPA vorkommt) mit einem Wert über 200 RU/mL. Eine CT der Nasennebenhöhlen zeigte Entzündungen der Schleimhäute, und eine CT der Lunge zeigte leichte Veränderungen des Lungengewebes. Eine Nierenbiopsie ergab eine pauci-immune fokal nekrotisierende Glomerulonephritis (eine spezielle Form der Nierenentzündung) mit Halbmondbildungen, was typisch für AAV ist. Eine zweite Hautbiopsie zeigte ein verschlossenes Blutgefäß in der Unterhaut, umgeben von Entzündungszellen und Granulomen, was auf eine Vaskulitis hinweist.
Diagnose und Klassifizierung
Nach den 2022 ACR/EULAR-Kriterien (Klassifikationskriterien für GPA) erreichte die Patientin 9 Punkte und erfüllte damit die Diagnose. Wichtige Kriterien waren PR3-ANCA-Positivität, Entzündungen der Nasennebenhöhlen, granulomatöse Entzündungen in der Gewebeprobe und Nierenbeteiligung. Diese Befunde bestätigten die Diagnose GPA.
Behandlung und Verlauf
Die antimykobakterielle Therapie wurde wegen einer Leberentzündung abgebrochen. Die Patientin erhielt eine Immunsuppression mit intravenösem Methylprednisolon (500 mg/Tag für 3 Tage), gefolgt von oralem Prednison (1 mg/kg/Tag, das langsam reduziert wurde). Rituximab, ein Medikament, das bestimmte Immunzellen (B-Zellen) hemmt, wurde in einer Dosis von 375 mg/m² wöchentlich für drei Gaben verabreicht. Nach drei Monaten waren die Hautgeschwüre und Abszesse vollständig abgeheilt und durch Narben und Hautverfärbungen ersetzt [Abbildung 1C]. Die Entzündungswerte waren normalisiert (ESR, CRP), die PR3-ANCA-Werte gesunken, und die Urinuntersuchung zeigte keine Auffälligkeiten. Eine CT des Beckens zeigte, dass die Masse im Bereich der Scheide verschwunden war, mit nur noch Resten von Narbengewebe [Abbildung 1D].
Pathophysiologie und klinische Erkenntnisse
GPA ist eine entzündliche Erkrankung der kleinen und mittleren Blutgefäße, die oft mit allgemeinen Symptomen, Atemwegsbeteiligung und Nierenentzündungen einhergeht. Hautveränderungen treten bei 35–50 % der Patienten auf, oft als tastbare Hautflecken oder Geschwüre. Dieser Fall zeigt, wie GPA nach einer Operation wie eine Infektion aussehen kann. Die anfängliche Fehldiagnose einer NTM-Infektion beruhte auf den Granulomen in der Gewebeprobe und dem positiven PCR-Befund. Das Fehlen von Bakterienwachstum in den Kulturen und das Ausbleiben einer Besserung unter der antimykobakteriellen Therapie führten jedoch zur Verdachtsdiagnose einer Vaskulitis.
Infektion und GPA: Eine komplexe Beziehung
Infektionen können GPA auslösen oder nachahmen. NTM-Infektionen können Granulome und allgemeine Symptome verursachen, die GPA ähneln. Dieser Fall zeigt jedoch wichtige Unterschiede:
- Mikrobiologische Tests: Die Diagnose einer NTM-Infektion erfordert eine Kulturbestätigung; PCR allein ist nicht ausreichend, da es zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann.
- Therapieerfolg: Das Ausbleiben einer Besserung unter der antimykobakteriellen Therapie und das Auftreten von Nieren- und Blutbefunden lenkten die Diagnose in Richtung GPA.
- ANCA-Positivität: PR3-ANCA ist spezifisch für GPA (90 % Spezifität bei entsprechenden klinischen Befunden) und unterstützt die Diagnose einer immunvermittelten Erkrankung.
Trauma, einschließlich Operationen, könnte die Freisetzung von Neutrophilen-Antigenen (z. B. PR3) auslösen, was zur Bildung von ANCA und einer Vaskulitis führen kann. Der zeitliche Zusammenhang zwischen der Hysterektomie und dem Auftreten der Symptome bei dieser Patientin deutet darauf hin, dass die Operation ein Auslöser gewesen sein könnte.
Diagnostische Fallstricke und Lehren
- Gewebeproben: Granulome bei GPA und NTM-Infektionen sind ohne mikrobiologische Untersuchung nicht zu unterscheiden. Zweite Biopsien, die tieferes Gewebe (z. B. Blutgefäße) erfassen, können eine Vaskulitis aufdecken.
- Untersuchung mehrerer Organe: Nierenbeteiligung (Blut im Urin, Nierenfunktionsstörung) und ANCA-Tests sind bei ungewöhnlichen Symptomen entscheidend.
- Fortgeschrittene molekulare Tests: mNGS kann helfen, versteckte Infektionen auszuschließen und die Diagnose zu beschleunigen.
Behandlungsüberlegungen
Die Einleitung einer Therapie mit Glukokortikoiden und Rituximab führte zu einer schnellen Besserung, was die Wirksamkeit der B-Zell-Hemmung bei PR3-ANCA-assoziierter GPA unterstreicht. Die frühzeitige Immunsuppression verhinderte ein Fortschreiten der Nierenschädigung, obwohl zunächst Nierenstauungen und Entzündungen vorlagen.
Fazit
Dieser Fall zeigt, wie GPA nach einer Operation wie Hautabszesse aussehen kann, die eine Infektion nachahmen. Ärzte sollten bei Patienten mit ungeklärten Entzündungen in mehreren Organen an AAV denken, insbesondere wenn eine antimikrobielle Therapie nicht wirkt. ANCA-Tests, gründliche Gewebeuntersuchungen und eine schnelle Immunsuppression sind entscheidend, um Organschäden zu verhindern. Die Wechselwirkung zwischen Infektionen, Trauma und Autoimmunerkrankungen muss weiter erforscht werden, um Diagnose und Behandlung zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002995
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