Gemischte invasive Lungeninfektion durch Mucor und Aspergillus: Ein Fallbericht und Literaturübersicht

Gemischte invasive Lungeninfektion durch Mucor und Aspergillus: Ein Fallbericht und Literaturübersicht

Invasive Pilzinfektionen stellen eine große Herausforderung dar, besonders bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem. Dieser Fallbericht beschreibt eine seltene Doppelinfektion mit invasiver Lungenmukormykose (IPM) und invasiver Lungenaspergillose (IPA) bei einer 54-jährigen Frau mit schlecht eingestelltem Typ-2-Diabetes. Der Fall zeigt die Schwierigkeiten bei der Diagnose, die Herausforderungen der Behandlung und die entscheidende Rolle von Gewebeuntersuchungen und Bildgebung.

Klinisches Bild und erste Behandlung

Die Patientin kam mit einer 8-tägigen Geschichte von Übelkeit, Erbrechen und diabetischer Ketoazidose (DKA) ins Krankenhaus. Sie hatte seit zehn Jahren einen schlecht kontrollierten Typ-2-Diabetes. Die ersten Untersuchungen zeigten niedrigen Blutdruck (83/63 mmHg) und schnellen Herzschlag (104 Schläge pro Minute). Labortests ergaben schwere Übersäuerung (pH 6,94), hohen Blutzucker (29,4 mmol/L), erhöhte weiße Blutkörperchen (17,06 × 10⁹/L) und hohes C-reaktives Protein (35,59 mg/L). Die Nierenfunktion war beeinträchtigt, mit einem Kreatininwert von 120,92 mmol/L und Harnstoff von 18,0 mmol/L.

Eine CT-Untersuchung der Lunge bei der Aufnahme zeigte mehrere Knoten in der rechten Lunge. Die Patientin erhielt zunächst Antibiotika (Levofloxacin und Cefminox), doch die Symptome besserten sich nicht. Eine weitere CT-Untersuchung am fünften Tag zeigte Luftkrescents in der rechten oberen Lunge, beidseitige Infiltrationen und Flüssigkeit im Brustraum. Trotz einer Umstellung auf Biapenem und Levofloxacin entwickelte die Patientin anhaltendes Fieber und verschlechterte Atemprobleme.

Diagnostische Herausforderungen und Bronchoskopie-Befunde

Am 23. Tag zeigte eine Bronchoskopie eine Verengung und Schwellung der rechten mittleren Bronchien, begleitet von weißen, moosartigen Belägen und leicht blutender Schleimhaut. Ein Test auf Galactomannan (GM) im Blut war positiv (0,92 mg/L; Grenzwert: 0,65 mg/L), was den Verdacht auf IPA bestärkte. Die Behandlung mit Voriconazol (400 mg intravenös, gefolgt von 200 mg zweimal täglich) wurde eingeleitet. Doch die Besserung war nur vorübergehend, und die Lungenveränderungen verschlechterten sich erneut.

Eine zweite Bronchoskopie am 29. Tag zeigte eine fast vollständige Blockade der rechten mittleren Bronchien. Die Untersuchung von Gewebeproben bestätigte das Vorhandensein von Mucor-Hyphen, was die Diagnose IPM sicherte. Die GM-Werte in der Lungenflüssigkeit und im Blut normalisierten sich (0,41 mg/L und 0,64 mg/L), doch der Zustand der Patientin verschlechterte sich weiter, sodass die Behandlung auf Amphotericin B (AmB) umgestellt wurde. Aufgrund von Nierenschäden wurde AmB durch eine liposomale Form (Dosis von 20 mg/Tag auf 120 mg/Tag erhöht) ersetzt. Nach 11 Tagen ohne Besserung wurde zusätzlich Posaconazol (10 mg zweimal täglich) verabreicht.

Chirurgischer Eingriff und Gewebebestätigung

Weitere CT-Untersuchungen und Bronchoskopien zwischen dem 52. und 57. Tag zeigten keine Besserung. Da die medikamentöse Therapie nicht anschlug und die Lungenfunktion gefährdet war, wurde eine Entfernung des rechten mittleren und unteren Lungenlappens durchgeführt. Die Untersuchung des entfernten Gewebes zeigte Pilzcluster und Abszesse. Die Gewebeuntersuchung bestätigte eine Doppelinfektion mit Aspergillus (feine, septierte Hyphen mit spitzwinkligen Verzweigungen) und Mucor (breite, nicht septierte Hyphen mit rechtwinkligen Verzweigungen).

Genesung nach der Operation und Nachsorge

Nach der Operation stabilisierte sich der Zustand der Patientin, das Fieber verschwand, und die Entzündungswerte normalisierten sich. Eine Nachuntersuchung der Bronchien zeigte eine Heilung der Schleimhaut ohne Restbefunde. Die Patientin wurde am 78. Tag entlassen und erhielt weiterhin Posaconazol mit regelmäßigen Kontrollen.

Diskussion wichtiger klinischer und diagnostischer Erkenntnisse

1. Risikofaktoren und Entstehung: Schlecht kontrollierter Diabetes, besonders mit DKA, ist ein Hauptrisikofaktor für invasive Pilzinfektionen. Hoher Blutzucker beeinträchtigt die Funktion der weißen Blutkörperchen, die für die Bekämpfung von Aspergillus wichtig sind. Mucor-Arten gedeihen in sauren Umgebungen, wie sie bei DKA auftreten, und erleichtern die Gewebeinvasion.

2. Bildgebende Merkmale: Der Luftkrescents, der am fünften Tag beobachtet wurde, ist klassisch mit IPA verbunden und zeigt abgestorbenes Lungengewebe an. Dieses Zeichen ist jedoch nicht spezifisch und kann auch bei bakteriellen Infektionen oder Krebs auftreten. Die schnelle Verschlechterung zu Lungenkollaps und Verdichtung unterstreicht die Aggressivität von Doppelinfektionen.

3. Rolle des Galactomannan-Tests: Der GM-Test im Blut gab einen frühen Hinweis auf Aspergillus, mit einem Höchstwert von 0,92 mg/L. GM-Werte in der Lungenflüssigkeit waren jedoch genauer für lokale Infektionen. Die Normalisierung der GM-Werte nach Voriconazol zeigte eine Verringerung der Pilzlast, berücksichtigte aber nicht die gleichzeitige Mucor-Infektion, was die Notwendigkeit von Gewebeuntersuchungen unterstreicht.

4. Therapeutische Dilemmata: Der Fall zeigt die Schwierigkeiten, Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antipilzmitteln abzuwägen. Amphotericin B bleibt die erste Wahl bei Mukormykose, aber Nierenschäden begrenzen seine Anwendung. Liposomale Formen sind sicherer, aber ihre schlechte Gewebedurchdringung könnte das Therapieversagen erklären. Posaconazol, mit breitem Wirkspektrum, diente als Rettungstherapie, erforderte aber eine chirurgische Entfernung des befallenen Gewebes.

5. Gewebediagnose: Die Doppelinfektion wurde erst nach der Operation definitiv bestätigt. Aspergillus-Hyphen (3–6 μm Durchmesser, septiert) und Mucor-Hyphen (6–25 μm Durchmesser, nicht septiert) waren unter dem Mikroskop deutlich zu unterscheiden. Dies zeigt die Grenzen von Kulturmethoden, da Atemwegsproben oft keine Mucor-Arten anzeigen.

6. Literaturvergleich: Unter 11 berichteten Fällen von IPM-IPA-Doppelinfektionen war Diabetes in 27% der Fälle beteiligt. Die Sterblichkeit liegt bei über 50%, bedingt durch späte Diagnosen und Begleiterkrankungen. Frühe Bronchoskopie, GM-Monitoring und aggressive Bildgebung sind entscheidend für rechtzeitige Maßnahmen.

Fazit

Dieser Fall zeigt das tödliche Potenzial von gemischten invasiven Pilzinfektionen bei immungeschwächten Patienten. Doppelinfektionen erfordern hohe Wachsamkeit, besonders wenn eine Einzeltherapie versagt. Serielle GM-Tests, Bronchoskopie und CT-Bildgebung sind unverzichtbar für eine frühe Diagnose, während Gewebeuntersuchungen der Goldstandard bleiben. Chirurgische Entfernung des befallenen Gewebes, kombiniert mit gezielter Antipilztherapie, kann die Ergebnisse in schweren Fällen verbessern. Ärzte müssen bei Risikopatienten, wie Diabetikern mit unklaren Lungenveränderungen, auf Doppelinfektionen achten.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001839
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