Frühzeitige Nierenersatztherapie zur Flüssigkeitskontrolle: Kann sie die Nierenfunktion bei akutem Nierenversagen verbessern?
Akutes Nierenversagen (AKI) ist eine ernste Komplikation bei schwer kranken Patienten, insbesondere bei solchen mit septischem Schock auf der Intensivstation. Es ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate und erheblichen wirtschaftlichen Belastungen verbunden. Sepsis ist die häufigste Ursache für AKI auf der Intensivstation und macht etwa 45% bis 70% aller AKI-Fälle aus. Die Nierenersatztherapie (RRT) ist eine gängige Behandlung bei schwerem AKI, insbesondere wenn unterstützende Therapien und die natürliche Nierenfunktion nicht ausreichen, um den Stoffwechselbedarf zu decken. Doch der optimale Zeitpunkt für den Beginn der RRT und die Faktoren, die die Erholung der Nierenfunktion beeinflussen, bleiben unklar. Diese Studie untersucht, ob ein frühzeitiger Beginn der RRT zur Flüssigkeitskontrolle und Senkung des zentralen Venendrucks (CVP) die Erholung der Nierenfunktion bei Patienten mit AKI fördern kann.
Die Studie analysierte rückblickend septische Patienten, die mit RRT behandelt wurden. Die Patienten wurden basierend auf dem Zeitpunkt des RRT-Beginns in zwei Gruppen eingeteilt: frühzeitiger Beginn (innerhalb von 12 Stunden nach Erfüllung der Diagnosekriterien für Nierenversagen) und verzögerter Beginn (nach einer Verzögerung von 48 Stunden, wenn keine Nierenerholung eingetreten war). Die Studie bewertete Parameter wie die Erholung der Nierenfunktion bei der Entlassung, den Flüssigkeitshaushalt und die CVP-Werte.
Insgesamt wurden 141 Patienten in die Studie aufgenommen, davon 40,4% (57 Patienten) in der frühzeitigen Gruppe und 59,6% (84 Patienten) in der verzögerten Gruppe. Die Ausgangsmerkmale waren in beiden Gruppen ähnlich, und es gab keinen signifikanten Unterschied in der 28-Tage-Sterblichkeit. Es wurde jedoch ein signifikanter Unterschied in der Rate der Nierenfunktionserholung bei der Entlassung festgestellt, wobei die frühzeitige Gruppe bessere Ergebnisse zeigte. Insbesondere der frühzeitige Beginn der RRT und die Entwässerung zur Senkung des CVP waren förderlicher für die Erholung der Nierenfunktion bei Patienten mit AKI.
Die Studie ergab, dass ein verzögerter Beginn der RRT mit längeren Dauer der RRT-Unterstützung und mechanischen Beatmung verbunden war. Patienten in der verzögerten Gruppe hatten auch eine schlechtere Nierenerholung und eine höhere Rate an Dialyseabhängigkeit bei der Krankenhausentlassung. Die Ursache für die Nierenschädigung ist nicht nur die toxische Wirkung von Kreatinin (Cr) und Harnstoffstickstoff (BUN), sondern auch die schädliche Wirkung von hohem CVP und Flüssigkeitsüberlastung auf die Nieren über die Zeit. Ein frühzeitiger Beginn der Dialyse bei AKI könnte die Kontrolle des Säure-Basen-Haushalts und die Entfernung von Giftstoffen verbessern, die Belastung der Nieren verringern und eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion verhindern.
Die Studie verglich Patienten mit unterschiedlichen Graden der Nierenfunktionserholung und fand heraus, dass die Erholung mit dem Beginn der RRT, den CVP-Werten, dem Flüssigkeitshaushalt und dem diastolischen Perfusionsdruck (DPP) korrelierte. Die Regressionsanalyse zeigte, dass die Hauptfaktoren, die die Nierenfunktionserholung beeinflussten, der Beginn der RRT und die CVP-Werte waren. Der Flüssigkeitshaushalt war in der Regressionsanalyse statistisch nicht signifikant, möglicherweise weil Flüssigkeitsüberlastung nicht positiv mit dem CVP korreliert und der systemische Kreislaufwiderstand möglicherweise wichtiger ist als der gesamte Flüssigkeitshaushalt bei Patienten mit AKI.
Frühere Studien haben gezeigt, dass der Basis-CVP bei Patienten mit AKI höher ist als bei denen ohne AKI. Ein hoher CVP beeinflusst die Nierenfunktion nicht nur bei Patienten mit Herzinsuffizienz, sondern auch bei solchen mit normaler Herzfunktion. Die Studie fand heraus, dass die CVP-Werte bei Patienten mit schneller Nierenfunktionserholung niedriger waren, insbesondere bei denen, die frühzeitig mit RRT begannen. Es gab keine Unterschiede in anderen Faktoren wie der zentralvenösen-arteriellen Kohlendioxiddifferenz (Pv-aCO2) und der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO2) bei Patienten mit unterschiedlicher Nierenfunktionserholung, was darauf hindeutet, dass die Herzfunktion kein signifikanter Faktor für die Nierenfunktionserholung war.
Die Aufrechterhaltung eines optimalen Blutdrucks ist entscheidend für die Vorbeugung von AKI, insbesondere bei Patienten, die auf Vasopressoren angewiesen sind. Während der mittlere arterielle Druck (MAP) weit verbreitet als Index für den optimalen Blutdruck verwendet wird, haben neuere Studien gezeigt, dass ein niedrigerer DAP und ein höherer CVP mit septischem AKI assoziiert sind, während MAP dies nicht ist. Die Studie bestätigte, dass ein hoher CVP und ein niedriger DPP wichtige Faktoren für die Nierenfunktionserholung sind. Ein hoher CVP ist wahrscheinlich der kritischste Faktor, der den Nierenperfusionsdruck beeinflusst.
Die Studie hatte mehrere Einschränkungen. Sie war retrospektiv, und die geringe Anzahl von Patienten könnte zu Verzerrungen geführt haben. Faktoren wie der positive endexspiratorische Druck wurden nicht untersucht. Darüber hinaus könnten das Fehlen langfristiger Nierenfunktionsindikatoren und die Geschwindigkeit der Nierenfunktionserholung die langfristige Nierenfunktion und Lebensqualität beeinflussen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Auswirkungen verschiedener Behandlungsstrategien auf die langfristige Nierenfunktion zu untersuchen.
Zusammenfassend bestätigt die Studie, dass ein frühzeitiger Beginn der RRT zur Flüssigkeitskontrolle und Senkung des CVP die Nierenfunktionserholung bei Patienten mit septischem AKI im Vergleich zu einer verzögerten RRT förderlicher ist. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung eines rechtzeitigen RRT-Beginns und einer effektiven Flüssigkeitskontrolle, um die Ergebnisse bei schwer kranken Patienten mit AKI zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000240
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