Die Entwicklung der arthroskopischen Behandlung von Epicondylitis lateralis: Von intra-kapsulär zu extra-kapsulär
Haben Sie schon einmal Schmerzen im äußeren Ellenbogen verspürt? Diese Beschwerden, bekannt als Tennisarm (Epicondylitis lateralis), betreffen etwa 1,3 % der Bevölkerung. Obwohl der Name auf Sportler hinweist, treten nur 5 % der Fälle bei Tennisspielern auf. Risikofaktoren sind Rauchen, schwere körperliche Arbeit und mangelnde soziale Unterstützung. Etwa 10 % der Patienten benötigen nach sechs Monaten erfolgloser konservativer Behandlung einen chirurgischen Eingriff. Die traditionelle offene Chirurgie wurde in den letzten Jahren zunehmend durch minimalinvasive arthroskopische Techniken ersetzt. Intra-kapsuläre arthroskopische Methoden, die den natürlichen Gelenkraum nutzen, wurden aufgrund ihrer direkten Sicht und geringeren Invasivität populär. Diese Methoden haben jedoch Nachteile, wie das Risiko von Nerven- und Gefäßverletzungen, Blutergüssen und Gelenkinstabilität. Um diese Probleme zu lösen, wurde eine neue extra-kapsuläre arthroskopische Methode entwickelt, die den Fokus außerhalb der Gelenkkapsel legt und deren Integrität bewahrt.
Die Entwicklung der extra-kapsulären Methode
Der Übergang von intra-kapsulärer zu extra-kapsulärer Arthroskopie markiert einen Wendepunkt in der chirurgischen Strategie. Die extra-kapsuläre Methode, die von Rubenthaler et al. entwickelt wurde, schafft einen Arbeitsraum unter der Haut über dem äußeren Ellenbogenknochen, um direkt den Ursprung der Sehne des Extensor carpi radialis brevis (ECRB) zu erreichen. Frühe Anwender in der klinischen Praxis beobachteten deutliche Vorteile, darunter verbesserte Sicherheit, vereinfachte Technik und geringere Komplikationsraten. Eine gemischte Studie, die qualitative Interviews mit Chirurgen und quantitative Patienten-Daten kombinierte, lieferte einen umfassenden Rahmen zur Weiterentwicklung und Standardisierung dieser Technik.
Qualitative Einblicke aus Chirurgen-Interviews
Eine Fokusgruppe von sieben erfahrenen Sportmedizin-Chirurgen hob wichtige Verbesserungen der extra-kapsulären Methode hervor:
- Direkte Sicht: Die extra-kapsuläre Methode ermöglicht es Chirurgen, den Ursprung der ECRB-Sehne und des gemeinsamen Streckermuskels (CEO) zu inspizieren, ohne die Gelenkkapsel zu beschädigen. Dies ermöglicht eine präzise Identifikation von Sehnenrissen, geschädigtem Gewebe und freiliegendem Knochen.
- Vereinfachte Technik: Im Vergleich zu intra-kapsulären Methoden, die komplexe Navigation im Gelenk erfordern, verwendet die extra-kapsuläre Methode einfache Zugänge (3 cm oberhalb und unterhalb des äußeren Ellenbogenknochens) und grundlegende arthroskopische Werkzeuge für die Reinigung, Knochenbearbeitung und Naht.
- Geringeres Risiko: Durch den Verzicht auf das Eindringen in die Gelenkkapsel wird das Risiko von Nerven- und Gefäßverletzungen (z. B. des Radialnervs oder des hinteren Zwischenknochennervs) minimiert. Chirurgen berichteten von weniger Blutergüssen oder Gelenkinstabilität nach der Operation.
- Kürzere Lernkurve: Auch Chirurgen mit begrenzter arthroskopischer Erfahrung erreichten nach minimaler Schulung eine hohe Fertigkeit in der extra-kapsulären Technik, was auf deren anatomische Klarheit und wiederholbare Schritte zurückzuführen ist.
Chirurgisches Protokoll für die extra-kapsuläre Methode
Das standardisierte Protokoll, das aus der qualitativen Analyse abgeleitet wurde, umfasst:
- Betäubung: Betäubung des Armnervengeflechts.
- Patientenpositionierung: Rückenlage mit einem um 90° gebeugten Arm.
- Zugänge: Zwei 0,5 cm große Schnitte werden 3 cm oberhalb und unterhalb des äußeren Ellenbogenknochens gemacht.
- Schaffung des Arbeitsraums: Ein stumpfer Trokar schafft einen Arbeitsraum über dem CEO.
- Arthroskopische Reinigung: Geschädigtes Gewebe und Sehnenfasern werden mit einem motorisierten Shaver entfernt. Der „Kratztest“ (mechanische Stimulation der Sehne zur Identifikation von Ausfransungen) leitet die Reinigung.
- Knochenbearbeitung: Freiliegender Knochen am äußeren Ellenbogenknochen wird abgetragen, um die Heilung zu fördern.
- Sehnenreparatur: Perkutane Naht mit Polydioxanon (PDS) Nr. 0 stellt die Sehnenkontinuität wieder her.
Quantitative Ergebnisse und Sicherheitsprofil
Eine retrospektive Analyse von 43 Patienten (Durchschnittsalter: 44,4 Jahre; 67 % Frauen), die sich einer extra-kapsulären Operation unterzogen, zeigte positive Ergebnisse:
- Schmerzlinderung: Die mittlere Zeit bis zur vollständigen Schmerzlinderung betrug 3 Monate (Spanne: 1–6 Monate).
- Funktionelle Erholung: Die mittlere Zeit bis zur Wiederaufnahme der täglichen Aktivitäten betrug 6 Wochen (Spanne: 4–8 Wochen).
- Bewertungsskalen:
- Präoperative Werte (Durchschnitt): Mayo Elbow Performance Score (MAYO) = 54,44; Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) = 54,74; Visuelle Analogskala (VAS) = 6,91.
- Kurzfristige (3-Monats-)Werte: MAYO = 83,00; DASH = 24,05; VAS = 2,80.
- Langfristige (12-Monats-)Werte: MAYO = 96,41; DASH = 7,53; VAS = 1,00.
- Komplikationen: Es wurden keine schwerwiegenden Nerven- oder Gefäßverletzungen, Infektionen oder Gelenkinstabilitäten gemeldet.
Vergleichsvorteile gegenüber intra-kapsulären Techniken
Die extra-kapsuläre Methode löst mehrere Nachteile der intra-kapsulären Technik:
- Anatomische Präzision: Die direkte Sicht auf die ECRB-Sehne und den CEO ermöglicht eine gezielte Reinigung des geschädigten Gewebes.
- Kapselerhaltung: Durch das Arbeiten außerhalb des Gelenks bleiben die Gelenkflüssigkeit und die Kapselintegrität erhalten, was postoperative Steifheit reduziert.
- Verbesserte Sicherheit: Die radialen Bänder und benachbarte Nerven- und Gefäßstrukturen werden durch extra-artikuläre Instrumente geschützt.
- Vielseitigkeit: Die Technik ermöglicht gleichzeitig eine intra-kapsuläre Untersuchung bei bestehenden Kapselrissen.
Klinische Bedeutung und Grenzen
Diese Studie bestätigt die extra-kapsuläre Methode als sichere, effektive und technisch zugängliche Alternative bei therapieresistenter Epicondylitis lateralis. Das standardisierte Protokoll erleichtert die Reproduzierbarkeit in verschiedenen Einrichtungen, insbesondere für Chirurgen, die von offenen zu arthroskopischen Techniken wechseln. Die retrospektive Einzelzentrumsstudie begrenzt jedoch die Verallgemeinerbarkeit. Zukünftige multizentrische randomisierte Studien, die extra-kapsuläre, intra-kapsuläre und offene Methoden vergleichen, sind notwendig, um die Überlegenheit in langfristigen funktionellen Ergebnissen zu bestätigen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002204