Brustkrebs in China: Wie entwickelt sich die Behandlung und Forschung?
Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen weltweit. Laut den GLOBOCAN 2018 Statistiken der Internationalen Agentur für Krebsforschung wurden im Jahr 2018 über 2 Millionen neue Fälle gemeldet. In China steigt die Zahl der Brustkrebsfälle stetig. Im Jahr 2015 wurden 270.000 neue Fälle diagnostiziert, und im Jahr 2018 waren es bereits 367.900. Diese alarmierende Zunahme zeigt den dringenden Bedarf an fortgeschrittener klinischer Forschung und Expertenkonsens über die besten Therapien für Brustkrebs.
Die Entwicklung der Brustkrebschirurgie wurde durch klinische Beweise und Fortschritte im medizinischen Verständnis geprägt. Im 19. Jahrhundert begann die moderne Brustkrebschirurgie mit der radikalen Mastektomie von Halsted. Dabei wurden die Brustmuskeln sowie die Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt. Dieses Verfahren erreichte eine lokale R0-Resektion (vollständige Entfernung des Tumors) und eine 5-Jahres-Überlebensrate von über 40%. Die Notwendigkeit solch radikaler Eingriffe wurde jedoch später in Frage gestellt, als das Konzept der systemischen Erkrankung und systemischen Therapien aufkam. Die negativen Auswirkungen der radikalen Mastektomie auf die Lebensqualität der Patienten führten dazu, dass sie im 20. Jahrhundert allmählich aufgegeben wurde. Stattdessen wurden brusterhaltende Operationen (BCS) und die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) bevorzugt. Diese Techniken, die durch hochwertige Beweise unterstützt werden, betonen sowohl das Überleben als auch die Lebensqualität. Trotz dieser Veränderungen bleibt das grundlegende Prinzip der R0-Resektion des Primärtumors und der regionalen Lymphknoten unverändert.
Das National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), das 1971 in den USA, Kanada und Australien gestartet wurde, spielte eine entscheidende Rolle bei der Standardisierung der Behandlung von Brust- und Darmkrebs durch prospektive, multizentrische klinische Studien. Studien wie NSABP B-04, B-06 und B-32 lieferten robuste Beweise für BCS und SLNB, was die chirurgischen Techniken für Brustkrebs erheblich verbesserte. Im Jahr 2020 klärte das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) die Indikationen und Kontraindikationen für BCS, SLNB und Brustrekonstruktionschirurgie weiter auf. Dennoch gibt es weiterhin Debatten über die optimalen chirurgischen Ränder bei BCS, die Behandlung von begrenzten Sentinel-Lymphknoten-Metastasen und die Nützlichkeit von SLNB bei Patienten mit positiven Lymphknoten nach neoadjuvanter systemischer Chemotherapie (NST).
Das 21. Jahrhundert brachte die Ära der molekularen Subtypen, die entscheidend für die Entwicklung individueller Behandlungen für Brustkrebs waren. Neben der chirurgischen Tumorreduktion haben Fortschritte in der zytotoxischen, endokrinen, gezielten und Immuntherapie es ermöglicht, personalisierte Behandlungsstrategien basierend auf molekularen Subtypen zu entwickeln. Verbesserte Strahlentherapietechniken haben es Chirurgen auch ermöglicht, Brustoperationen so zu planen, dass der Nutzen für die Patienten maximiert und der Schaden minimiert wird. Dennoch bleiben die Sicherheit des Weglassens der axillären Lymphknotendissektion (ALND) bei Patienten mit positiven Sentinel-Lymphknoten, die Definition klarer Ränder bei BCS nach NST und die Sicherheit von SLNB bei Patienten mit positiven Lymphknoten nach NST umstrittene Themen.
In China ist die Standardisierung von Brustkrebschirurgieverfahren eine Hauptsorge unter Chirurgen. Techniken wie die Stanzbiopsie (CNB), BCS, Brustrekonstruktion und die Vakuum-assistierte Brustbiopsie (VABB) werden immer häufiger angewendet. Herausforderungen wie der Mangel an Radionuklidzertifizierung unter Chirurgen und die Zurückhaltung der Patienten, sich zweiten Operationen zu unterziehen, haben jedoch dazu geführt, dass Einzel-Lymphtechniken für die Sentinel-Lymphknoten-Lokalisierung und die gefrorene pathologische Diagnose für die Randbeurteilung bevorzugt werden. Um diese Probleme zu lösen, werden chinesische Ärzte ermutigt, die klinische Standardisierung zu verbessern und multizentrische Studien auf der Grundlage globaler Forschungsergebnisse und inländischer Bedingungen durchzuführen.
Die Chinese Society of Breast Surgeons (CSBrS), die 2017 gegründet wurde, hat eine wichtige Rolle bei der Standardisierung der Brustkrebsbehandlung und der Förderung multizentrischer Forschung gespielt. Bis Mai 2020 hatte die CSBrS zehn Leitlinien zu wichtigen Themen im Zusammenhang mit Brustkrebs herausgegeben. Der St. Gallen-Konsens von 2013 markierte einen bedeutenden Meilenstein in der personalisierten Brustkrebsbehandlung, indem er molekulare Subtypen in evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen einbezog. Trotz der starken Befürwortung der CNB für verdächtige Läsionen durch das NCCN verlassen sich viele primäre und sogar einige große Allgemeinkrankenhäuser in China immer noch auf offene Biopsien und intraoperative gefrorene pathologische Untersuchungen für Mastektomieentscheidungen, was den Fortschritt in der personalisierten Behandlung von frühem Brustkrebs behindert. Um das Bewusstsein zu schärfen und die CNB zu fördern, veröffentlichte die CSBrS 2019 Konsensaussagen und Operationsleitlinien zur ultraschallgestützten Brustläsionen- und Lymphknotenbiopsie.
Für Patienten, bei denen durch CNB gutartige Läsionen diagnostiziert werden, besteht das Ziel darin, invasive Operationen zu minimieren. VABB, bekannt für seine Genauigkeit, Bequemlichkeit und minimalen Inzision, wurde durch CSBrS-Leitlinien, die 2017 veröffentlicht wurden, gefördert. Für Patienten mit krebsartigen Läsionen, die durch CNB identifiziert wurden, liegt der Fokus darauf, die Lebensqualität zu maximieren und gleichzeitig eine wirksame Behandlung zu bieten. Die NSABP-B32-Studie zeigte, dass Patienten mit klinisch lymphknotennegativem Brustkrebs sicher auf ALND und Lymphödem verzichten können, wenn die Sentinel-Lymphknoten negativ sind. In China, wo Radionuklide und Isosulfanblau oft nicht verfügbar sind, werden häufig Methylenblau oder Kohlenstoff-Nanopartikel für die Sentinel-Lymphknoten-Lokalisierung verwendet. Um die SLNB bei frühem Brustkrebs zu standardisieren, veröffentlichte die CSBrS 2018 Leitlinien. Trotz der bekannten Sicherheits- und ästhetischen Vorteile von BCS für ausgewählte Patienten mit frühem Brustkrebs liegt die Akzeptanzrate in China unter 30%. Um dies zu adressieren, gab die CSBrS 2019 eine Konsenserklärung zu BCS heraus, in der die Indikationen, Kontraindikationen und chirurgischen Techniken geklärt wurden.
Die Brustrekonstruktion ist ein weiterer kritischer Aspekt der Brustkrebsbehandlung. Laut NCCN-Leitlinien sollten alle Brustkrebspatienten, insbesondere diejenigen, die eine Mastektomie benötigen, vor der Operation über Rekonstruktionsmöglichkeiten informiert werden. Die onkologische Sicherheit bleibt jedoch von größter Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Rekonstruktion den Zeitpunkt der onkologischen Chirurgie und Überwachung nicht beeinträchtigt. Eine erfolgreiche Rekonstruktion erfordert multidisziplinäre Teamarbeit und darf die Entfernung von Resttumoren nicht beeinträchtigen.
Die rasche Entwicklung der Onkologie hat zur Einrichtung unabhängiger Brustchirurgieabteilungen in Krebs- und Allgemeinkrankenhäusern in ganz China geführt. Dieser Fortschritt hat die Einleitung inländischer multizentrischer klinischer Studien ermöglicht. Bis 2019 wurden zehn multizentrische Studien zu aktuellen Brustkrebsthemen gestartet, mit weiteren, die für 2020 geplant waren. Die CSBrS treibt weiterhin die Entwicklung und Standardisierung der klinischen Behandlung von Brustkrebs in China voran.
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doi.org/10.1097/CM9.0000000000000992