Blutungen während komplexer laparoskopischer Milzoperationen: Aktueller Stand und Herausforderungen
Blutungen während laparoskopischer Milzoperationen (LS) sind eine große Herausforderung. Besonders bei komplexen Eingriffen wie der laparoskopischen totalen Splenektomie (LTS) und der laparoskopischen partiellen Splenektomie (LPS) kann es zu schweren intraoperativen Blutungen kommen. Diese Komplikationen haben die breitere Anwendung dieser Verfahren bisher eingeschränkt. Doch wie können Chirurgen das Blutungsrisiko bei solchen Operationen verringern? Dieser Artikel beleuchtet den aktuellen Stand der Technik und die Herausforderungen.
Anatomische Bewertung und präoperative Planung
Eine genaue präoperative Bewertung der Milzanatomie ist entscheidend für den Erfolg einer LS. Techniken wie die Computertomographie (CT) der Milz, die Mehrschicht-Spiral-CT-Angiographie der Milzarterie, die Magnetresonanzangiographie, die dreidimensionale Rekonstruktion der Milz und die Milzarterienangiographie werden eingesetzt, um die Anatomie der Milzarterie zu definieren. Zusätzlich werden Gastroskopie, Ultraschall und CT verwendet, um die Größe der Milz und den Zustand von Speiseröhren- und Magenvarizen zu beurteilen. Diese bildgebenden Verfahren bieten ein umfassendes Verständnis der Milzgefäße und des Milzgewebes, was für die Planung des chirurgischen Vorgehens entscheidend ist.
Laparoskopische totale Splenektomie (LTS) bei Splenomegalie und Hypersplenismus
Bei Splenomegalie (Vergrößerung der Milz) und Hypersplenismus (übermäßige Funktion der Milz) infolge von portaler Hypertonie (erhöhter Druck in der Pfortader) ist oft eine LTS indiziert. Eine effektive Strategie zur Verringerung von intraoperativen Blutungen ist die Ligatur (Abbindung) der Milzarterie mit Titanclips oder Hem-o-lock-Clips. Diese Ligatur macht die Milz kleiner, weicher und leichter zu handhaben. Bei Patienten mit schweren lokalen Ödemen oder unklarer Darstellung der Blutgefäße sollte jedoch eine gewaltsame Trennung der Milzarterie vermieden werden, um unkontrollierbare massive Blutungen zu verhindern.
Ein anderer Ansatz beinhaltet die Embolisation (Verschluss) des gesamten Milzgewebes und des distalen Teils der Milzarterie mit Jodöl und Gelfoam-Partikeln, gefolgt von der Coil-Embolisation der Hauptmilzarterie. Die LTS wird typischerweise etwa eine Stunde nach der Embolisation durchgeführt. Diese Methode hat sich als sicher und effektiv bei der Reduzierung von Blutungen während der LTS erwiesen.
Laparoskopische partielle Splenektomie (LPS) bei gutartigen Milztumoren
Bei gutartigen Milztumoren ist die LPS eine geeignete Option. Ein vorgeschlagenes Schema umfasst die ultraselektive Intubation der Teilarterien der zu resezierenden Milz, die Embolisation des Milzgewebes und des distalen Teils der Milzarterie mit Jodöl und Gelfoam-Partikeln sowie die Embolisation der Teilarterien der Milz mit geeigneten Coils. Die LPS wird etwa eine Stunde nach der Embolisation durchgeführt. Dieser Ansatz hat sich in der klinischen Praxis als sicher und effektiv erwiesen.
Temporäre Okklusion der Milzarterie
Die Struktur und Funktion der Milz bleiben intakt, wenn die Dauer der Milzgefäßokklusion (Verschluss) innerhalb von zwei Stunden liegt. Der anatomische Raum zwischen dem Pankreasschwanz und dem Retroperitoneum, bekannt als der retropankreatische Tunnel, ist locker und kann für die Einführung eines Okklusionsgurts genutzt werden. Dieser Gurt bindet die gesamte Milzarterie und -vene sowie den Pankreasschwanz und blockiert so gleichzeitig die Milzarterie und -vene. Studien haben gezeigt, dass diese Methode der Okklusion einfach, sicher und machbar ist.
Für die LPS kann die Hauptmilzarterie vorübergehend blockiert werden, um intraoperative Blutungen zu kontrollieren. Nach der Blockade der Hauptmilzarterie ist der Blutfluss in die Milz an der Resektionsstelle gut kontrolliert. Die warme Ischämiezeit der Milz kann innerhalb einer Stunde gehalten werden, was die Durchtrennung des Milzgewebes ermöglicht. Nach der Durchtrennung kann die Hauptmilzarterie wieder geöffnet werden, wodurch die Blutversorgung des verbleibenden Milzgewebes wiederhergestellt wird, ohne irreversible ischämische Schäden zu verursachen.
Ligamentdurchtrennung und chirurgische Techniken
Die Durchtrennung der Bänder während der LS sollte den Prinzipien „einfaches Band vor komplexem Band“, „nahes Band vor entferntem Band“ und „einfache Operation vor schwieriger Operation“ folgen. Die Reihenfolge der Trennung und Durchtrennung sollte individuell basierend auf der Körperposition des Patienten, der Milzgröße und den umgebenden Verwachsungen angepasst werden, um eine in-situ-Splenektomie so weit wie möglich zu erreichen. Ein Ultraschallskalpell und LigaSure werden häufig verwendet, um die mittleren und unteren Teile der gastrosplenischen Bänder zu trennen, gefolgt von den splenokolischen, splenorenalen und splenophrenischen Bändern.
Sanfte Handhabung ist entscheidend, um Blutungen zu vermeiden. Gewaltsames Ziehen an den Bändern um die Milz, das Drücken mit der Spitze der Operationspinzette oder das Pressen auf die Milz sollte vermieden werden, um zu verhindern, dass die Operationspinzette das Milzgewebe durchdringt. Wenn die gastrosplenischen Bänder am oberen Pol der Milz vollständig freigelegt sind, sollte ein Ultraschallskalpell oder LigaSure verwendet werden, um die dicken und kurzen Bänder und ihr Gefäßgewebe zu durchtrennen. Dabei sollte darauf geachtet werden, nahe an der Milz zu bleiben, um die Magenserosa nicht zu beschädigen.
Durchtrennung des Milzstiels
Die Durchtrennung des Milzstiels wird typischerweise mit einem linearen Klammernahtgerät durchgeführt. Wenn der Milzstiel breit ist, können mehrere Schnitte erforderlich sein. Es ist wichtig sicherzustellen, dass die Milzstielgefäße vollständig geklemmt und durchtrennt werden, um massive Blutungen durch partielle Durchtrennung zu verhindern. Bei der Durchtrennung des sekundären Milzstiels sollten die Äste der Milzarterie und -vene einzeln mit Titanclips oder Hem-o-lock-Clips geklemmt und durchtrennt werden. Es muss darauf geachtet werden, dass die Klemmung sicher ist, um große Ligaturen und die Ligatur von Bündeln zu vermeiden.
Durchtrennung des Milzgewebes
Die Durchtrennung des Milzgewebes entlang der gefäßfreien Ebene kann Blutungen und die Möglichkeit einer Milzischämie (Minderdurchblutung) verringern. Nach der Durchtrennung der Milzgefäßäste können deutliche Ischämiezonen auf der Milzoberfläche auftreten. Das Milzgewebe kann innerhalb von etwa 0,5 cm der Ischämielinie durchtrennt werden. Eine Skelettierung der Milzgefäße ist nicht erforderlich.
Ein Ultraschallskalpell wird typischerweise für die Durchtrennung des Milzgewebes verwendet, wobei die Technik des „kleinschrittigen Vorgehens“ angewendet wird, um kleine Blutgefäße im Milzgewebe aktiv zu identifizieren. Die Verwendung eines Ultraschallskalpell kann mit einem Argon-Beam-Koagulator, bipolarer Elektrokoagulation und LigaSure kombiniert werden, um die Hämostase (Blutstillung) zu verbessern.
Radiofrequenztechnologie in der LPS
Die Radiofrequenztechnologie wird in der LPS weit verbreitet eingesetzt und hat gute Ergebnisse bei der Prävention von Milzblutungen gezeigt. Milzgewebe ist jedoch empfindlich gegenüber Radiofrequenz, und die Energie sollte gut kontrolliert werden, um Schäden zu vermeiden. Wenn das Milzgewebe vollständig getrennt und komprimiert ist, kann es mit einem chirurgischen Klammernahtgerät durchtrennt werden.
Hämostase nach der Durchtrennung
Nach vollständiger Durchtrennung kann die Blutung an der Milzschnittstelle durch Druck mit heißer Salzlösung, Elektrokoagulation und Argon-Beam-Koagulation kontrolliert werden. Sobald bestätigt ist, dass keine aktive Blutung mehr vorliegt, kann die Milzschnittstelle mit Hämostatika bedeckt werden. Wenn eine Blutung auftritt, die mit der Elektrochirurgie schwer zu behandeln ist, kann eine geeignete Gefäßnaht für die Hämostase ausgewählt werden. Die Länge der Naht sollte angemessen sein, vorzugsweise etwa 12 cm. Nicht-invasive Pinzetten können für das Knoten verwendet werden, um den Verschleiß der Naht zu verringern und ein sicheres Knoten zu gewährleisten.
Fazit
Der Chirurg muss die Ausrüstung, die technischen und spezifischen Krankheitsbedingungen sowie andere Faktoren umfassend berücksichtigen, während er die am besten geeigneten Methoden zur Blutungs