Blutdruckziele bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung: Kommentare und Kontroversen
Chronische Nierenerkrankungen (CKD) und Bluthochdruck sind zwei eng miteinander verbundene Gesundheitsprobleme, die weltweit eine große Belastung darstellen. Laut der Global Burden of Disease Study 2017 gibt es allein in China etwa 132 Millionen Patienten mit CKD. Die Prävalenz von Bluthochdruck bei chinesischen CKD-Patienten liegt alarmierend hoch bei 67,3 %, verglichen mit 23,2 % in der Allgemeinbevölkerung. Diese hohe Prävalenz ist auf einen Teufelskreis zurückzuführen, bei dem CKD sowohl Ursache als auch Folge von Bluthochdruck sein kann. Unkontrollierter Bluthochdruck beschleunigt die Verschlechterung der Nierenfunktion, erhöht das Risiko für Nierenversagen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfälle und führt letztendlich zu schlechten Behandlungsergebnissen.
Während allgemein anerkannt ist, dass eine aktive Blutdruckkontrolle für die Behandlung von CKD-Patienten entscheidend ist, gibt es erhebliche Unterschiede in den empfohlenen Blutdruckzielen in verschiedenen Leitlinien. Im Jahr 2021 empfahlen die KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ein systolisches Blutdruckziel (SBP) von weniger als 120 mmHg für nicht dialysepflichtige CKD-Patienten, basierend auf der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) und deren vordefinierter CKD-Subgruppenanalyse. Diese Empfehlung hat jedoch erhebliche Kontroversen ausgelöst, da die Beweise aus der SPRINT-Studie dieses Ziel für CKD-Patienten nicht eindeutig unterstützen.
Die SPRINT-Studie umfasste 9.361 nicht-diabetische Patienten im Alter von 50 Jahren oder älter mit mindestens einem Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Teilnehmer wurden in zwei Gruppen randomisiert: eine Gruppe mit intensiver Blutdrucksenkung (Ziel-SBP <120 mmHg) und eine Gruppe mit Standard-Blutdruckmanagement (Ziel-SBP <140 mmHg). Die Ergebnisse zeigten, dass nur Patienten ohne CKD zu Studienbeginn von der intensiven Blutdrucksenkung profitierten, während dies für Patienten mit CKD nicht der Fall war. Konkret betrug das Hazard Ratio (HR) für primäre kardiovaskuläre Endpunkte in der CKD-Subgruppe 0,81, und das HR für primäre renale Endpunkte (Nierenversagen oder ein 50%iger Rückgang der geschätzten glomerulären Filtrationsrate [eGFR]) lag bei 0,90, wobei keiner dieser Werte statistisch signifikant war. Darüber hinaus wies die Gruppe mit intensiver Blutdrucksenkung einen stärkeren Rückgang der eGFR und ein erhöhtes Risiko für akutes Nierenversagen, Hypokaliämie und Hyperkaliämie auf.
Es gibt mehrere Einschränkungen der SPRINT-Studie. Erstens hatten die eingeschlossenen Patienten zu Studienbeginn einen relativ gut kontrollierten Blutdruck und eine gute Nierenfunktion, mit einer durchschnittlichen eGFR von 47,9 mL/min/1,73 m². Dies deutet darauf hin, dass nur wenige Patienten mit fortgeschrittener CKD (Stadium 3b oder 4) in die Studie aufgenommen wurden. Zweitens erforderte die intensive Blutdrucksenkung den Einsatz von mehr blutdrucksenkenden Medikamenten, was das Risiko von Nebenwirkungen erhöhte. Drittens verwendete die SPRINT-Studie standardisierte Blutdruckmessungen, die im Durchschnitt 7,3 mmHg niedriger waren als routinemäßige Messungen in der Praxis. Diese Diskrepanz stellt eine Herausforderung für die Anwendung der Studienergebnisse in der klinischen Praxis dar, wo standardisierte Messungen selten verwendet werden.
Auch andere Studien und Metaanalysen unterstützen intensive Blutdruckziele für CKD-Patienten, insbesondere für solche ohne Proteinurie, nicht. Beispielsweise zeigte die African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), dass eine intensive Blutdrucksenkung (Ziel <130/80 mmHg) nur Patienten mit einer Proteinurie von mehr als 0,22 g/g zugutekam. Ebenso zeigte die Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-Studie, dass eine intensive Blutdrucksenkung den Rückgang der Nierenfunktion bei Patienten mit signifikanter Proteinurie verzögerte, nicht jedoch bei anderen. Eine Metaanalyse von nicht-diabetischen CKD-Patienten fand keinen signifikanten Unterschied in der jährlichen Veränderungsrate der eGFR, den renalen Endpunkten oder der Gesamtsterblichkeit zwischen intensiver (Ziel <130/80 mmHg) und standardmäßiger (Ziel <140/90 mmHg) Blutdruckkontrolle.
Angesichts des Mangels an robusten Beweisen für niedrigere Blutdruckziele bei CKD-Patienten empfehlen sowohl die chinesischen Leitlinien von 2016 zur Behandlung von Nierenhochdruck als auch die Leitlinien von 2023 zur Behandlung von Bluthochdruck bei CKD-Patienten ein allgemeines Blutdruckziel von weniger als 140/90 mmHg. Für CKD-Patienten mit deutlicher Proteinurie kann ein Ziel von weniger als 130/80 mmHg vorteilhaft sein. Diese Empfehlungen stimmen mit den neuesten Leitlinien der European Society of Hypertension (ESH) und der International Society of Hypertension (ISH) überein, die ebenfalls traditionelle Blutdruckziele für CKD-Patienten unterstützen.
Das primäre Ziel der Blutdruckkontrolle bei CKD-Patienten ist es, den Rückgang der Nierenfunktion zu verlangsamen und das Risiko von Herz-Kreislauf-Ereignissen und Tod zu verringern, ohne das Risiko von Nebenwirkungen zu erhöhen. Daher müssen Ärzte sorgfältig die Vor- und Nachteile der Erreichung bestimmter Blutdruckziele abwägen und die Behandlungsziele entsprechend anpassen. Dieser personalisierte Ansatz ist entscheidend, um die Behandlungsergebnisse der Patienten zu optimieren.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die KDIGO-Leitlinien von 2021 ein SBP-Ziel von weniger als 120 mmHg für CKD-Patienten empfehlen, die Beweise für dieses Ziel jedoch begrenzt und umstritten sind. Die SPRINT-Studie, die die Grundlage für diese Empfehlung bildet, weist mehrere Einschränkungen auf und liefert keine robusten Beweise für eine intensive Blutdrucksenkung bei CKD-Patienten. Andere Studien und Metaanalysen unterstützen niedrigere Blutdruckziele ebenfalls nicht, insbesondere für Patienten ohne Proteinurie. Infolgedessen empfehlen die meisten Leitlinien, einschließlich der chinesischen, europäischen und der ISH-Leitlinien, traditionelle Blutdruckziele für CKD-Patienten, mit Anpassungen basierend auf individuellen Patientenmerkmalen und Risikofaktoren.
Eine effektive Kommunikation und Koordination zwischen den klinischen Leitlinienentwicklern weltweit ist entscheidend, um Verwirrung und Heterogenität in der klinischen Praxis zu vermeiden. Die richtige Interpretation und Anwendung der in China und im Ausland empfohlenen Blutdruckziele ist entscheidend, um die Vorteile für CKD-Patienten zu maximieren und das klinische Management von Bluthochdruck in dieser Bevölkerungsgruppe zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002892
For educational purposes only.