Anwendung bilateraler supraklavikulärer Arterieninsellappen zur Reparatur von Hypopharynx- und Halshautdefekten: Ein Fallbericht
Was tun, wenn ein fortgeschrittener Kehlkopfkrebs nach einer Operation und Bestrahlung erneut auftritt und sowohl die Schleimhaut als auch die Haut des Halses beschädigt? In solchen Fällen ist eine sorgfältige Rekonstruktion erforderlich, um die Schluckfähigkeit wiederherzustellen und die lebenswichtigen Strukturen des Halses zu schützen. Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Anwendung bilateraler supraklavikulärer Arterieninsellappen zur Reparatur von umfangreichen Defekten im Hypopharynx und der Halshaut bei einem Patienten mit fortgeschrittenem Kehlkopfkrebs.
Der Patient, ein 66-jähriger Mann, war vor sechs Jahren mit Kehlkopfkrebs (T2N0M0) diagnostiziert worden. Er hatte eine vertikale partielle Laryngektomie (Kehlkopfentfernung) gefolgt von einer Strahlentherapie (60 Gy/33F) erhalten und wurde regelmäßig überwacht. Drei Monate vor der aktuellen Aufnahme entwickelte er jedoch Rötungen und Schwellungen am vorderen Hals, begleitet von Schluckbeschwerden und Atemnot. Sein Zustand verschlechterte sich zunehmend, sodass eine Notfall-Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) erforderlich wurde. Die klinische Untersuchung zeigte Schwellungen, Hautgeschwüre und eine aufgebrochene Stelle von etwa 2 cm × 1 cm am vorderen Hals. Die Laryngoskopie (Kehlkopfspiegelung) ergarb narbenähnliche Veränderungen im Bereich der Stimmritze, eine Unbeweglichkeit der linken Kehlkopfhälfte und eine Schwellung der Schleimhaut. Bildgebende Untersuchungen des Halses bestätigten das Vorhandensein unregelmäßiger Weichteilmassen im Kehlkopf-Rachen-Bereich, die etwa 4,9 cm × 3,6 cm groß waren und die Haut des vorderen Halses, die linke Halsfaszie, den Musculus sternocleidomastoideus (großer Halsmuskel) und die Schildknorpelplatte betrafen. Die pathologische Untersuchung des Halsgeschwürs bestätigte ein Plattenepithelkarzinom.
Aufgrund der Vorgeschichte des Patienten mit Operation und Bestrahlung entschied sich das chirurgische Team für eine Rekonstruktion mit lokalem Gewebe. Der chirurgische Plan umfasste die Entfernung der betroffenen Halshaut mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm, eine vollständige Kehlkopfentfernung, die Entfernung der Hypopharynxwand (mit einem Schleimhautrand von 0,5–1 cm), eine Halslymphknotenentfernung und eine Tracheostomie (Anlegen eines dauerhaften Luftröhrenschnitts). Die intraoperative Schnelluntersuchung bestätigte, dass die chirurgischen Ränder tumorfrei waren und keine Tumorausbreitung in den beidseitigen Lymphknoten der Region IV und V vorlag. Die supraklavikulären Blutgefäße waren gut entwickelt, was sie für eine Lappenrekonstruktion geeignet machte.
Zur Reparatur der Schleimhaut- und Hautdefekte wurden bilaterale supraklavikuläre Arterieninsellappen entworfen. Der linke Lappen, 7 cm × 4 cm groß, wurde an der hinteren Wand des Hypopharynx (unterer Rachenbereich) vernäht, um den Schleimhautdefekt zu beheben. Der rechte Lappen, 10 cm × 7 cm groß, wurde verwendet, um den Defekt der vorderen Halshaut zu reparieren. Die Entnahmestellen wurden direkt verschlossen, ohne dass eine Hauttransplantation erforderlich war. Die postoperative pathologische Untersuchung bestätigte ein hoch differenziertes Plattenepithelkarzinom mit tumorfreien Rändern und keiner Lymphknotenausbreitung. Die endgültige Diagnose lautete rezidivierender Kehlkopfkrebs (rT4aN0M0).
Der postoperative Verlauf war unauffällig, die Wunde heilte gut, und es gab keine Anzeichen von Infektionen, Schwellungen oder Rachenfisteln. Der Patient nahm am 12. postoperativen Tag die orale Nahrungsaufnahme wieder auf und erreichte einen Monat später eine normale Ernährung. Eine Speiseröhrenkontrastdarstellung bestätigte das Fehlen von Verengungen, und eine Magnetresonanztomographie des Halses sechs Monate nach der Operation zeigte keine signifikante Lappenatrophie.
Die Anwendung bilateraler supraklavikulärer Arterieninsellappen in diesem Fall unterstreicht ihre Vorteile bei der Reparatur komplexer Kopf- und Halsdefekte. Diese Lappen sind besonders nützlich bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Bestrahlung, bei denen eine freie Lappentransplantation aufgrund geschädigter Gefäßstiele schwierig sein kann. Der supraklavikuläre Arterieninsellappen, der aus Ästen der transversalen Halsschlagader stammt, wurde erstmals 1997 von Pallua et al. beschrieben und hat seitdem in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie an Popularität gewonnen. Zu seinen Vorteilen gehören eine dünne und flexible Struktur, die einfache Formbarkeit und die Möglichkeit, die Entnahmestelle zu verschließen, ohne die Schulterfunktion zu beeinträchtigen. Darüber hinaus kann der Lappen ohne mikrochirurgische Gefäßverbindung entnommen werden, was ihn zu einer einfacheren und sichereren Option für ältere Patienten oder Patienten mit Begleiterkrankungen macht.
Die Verwendung supraklavikulärer Arterienlappen ist jedoch nicht ohne Einschränkungen. In Fällen, in denen die supraklavikuläre Region in das Bestrahlungsfeld einbezogen wurde, kann die Mikrozirkulation des Lappens beeinträchtigt sein, was eine sorgfältige präoperative Bewertung erfordert. Auch die intraoperative Beurteilung der Halslymphknoten ist entscheidend, um das Fehlen von Tumorausbreitung sicherzustellen, bevor mit der Lappenrekonstruktion fortgefahren wird.
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der Auswahl geeigneter Rekonstruktionstechniken für komplexe Kopf- und Halsdefekte, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Operation und Bestrahlung. Der bilaterale supraklavikuläre Arterieninsellappen bietet eine sichere, effektive und unkomplizierte Lösung zur Reparatur von durchdringenden Defekten der Rachenschleimhaut und der Halshaut mit zufriedenstellenden funktionellen und ästhetischen Ergebnissen.
For educational purposes only.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000831